zabika.ru 1

АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ) №


от « » 2012 года

На складе по адресу __________________________________________________________________________________________

(место нахождение груза)

_____________________________________________________________________________________________________________

(наименование заявителя, юридический адрес, тел/факс)

Мною,_______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество исполнителя)

в присутствии________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

отобраны образцы (пробы) продукции, характеризующие партию______________________________________________________________

(наименование продукции)

Дата и время отбора __________________ доставки____________________

Произведенной (поставленной) ________________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (импортера)

С целью контроля на соответствие ____________________________________________________________________________

(наименование технических нормативных правовых актов)

отбор образцов (проб) произведен в соответствии с требованиями:_________________________________________________

(наименование технических нормативных правовых актов)

п/п

Наименование образцов (проб) проверяемой продукции, ее реквизиты (изготовитель, штриховой код, состав и др.)

Единица измерения



Размер и № партии


Дата изготовления (конечный срок годности, реализации)

Кол-во отобранных образцов (проб)


Примечание

1





























































Дополнительные сведения:__по договору________________________________________________________________________

(γ-фон для пищевых продуктов)
Информация об идентификации продукции: Продукция идентифицирована по названию, однороднa по партии, соответствует сопроводительным документам (товаро-транспортгая накладная от ……№….)______________________________
Упаковка (потребительская, транспортная):_____________________________________________________________________
Результаты внешнего осмотра:_________________________________________________________________________________

(вид упаковки, целостность)

Условия и место хранения продукции:__________________________________________________________________________

Условия транспортировки образцов (проб)______________________________________________________________________
Образцы (пробы) направляются на лабораторные исследования (испытания) в УЗ «Могилевский облЦГЭиОЗ» г. Могилев, ул. Гришина, 82.
__________________________ ____________________ ____________________

(должность отобравшего пробы) (подпись) (инициалы, фамилия)
________________________ ______________________ _______________ (должность присутствующего при отборе проб) (подпись) (инициалы, фамилия)

Примечание: акт отбора образцов (проб) составляется в трех экземплярах:


  1. УЗ «Могилевский облЦГЭиОЗ»;

  2. Заявителю.

3.