zabika.ru 1

Утвержден


протоколом Экспертного Совета МЗ РК

от 17 апреля 2012 г. № 8
Алгоритм лечения

острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда без зубца Q)

Стратегия ведения таких больных заключается в снижении риска развития ишемии и симптомов, наблюдении пациентов с серийными ЭКГ и повторной регистрации маркёров некроза миокарда.
Догоспитальный этап.


Первый контакт с медицинским работником.


  • При наличии боли/дискомфорта в груди быстрая диагностика и ранняя стратификация риска.

  • Незамедлительная регистрация и интерпретация электрокардиограммы (ЭКГ) опытным врачом в течение 10 мин.

  • Вызов скорой помощи и/или экстренная госпитализация.

  • Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей). Соблюдать осторожность при систолическом артериальном давлении (САД) < 90 мм рт. ст. (I С).

  • Кислород - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

  • При продолжающей боли не купированной 2-х и/или 3-х кратным приемом нитроглицерина, морфин 3 - 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.


При высокой вероятности острого коронарного синдрома (ОКС):

  • Аспирин - разжевать 150-300 мг препарата, не покрытого оболочкой, при отсутствии противопоказаний (I А).

  • Клопидогрел - нагрузочная доза 300 мг, при возрасте 75 лет - 75 мг (I А) или

  • Тикагрелор - в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата) (I В).

  • Пероральный бета-блокатор – при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов сердечной недостаточности) (I В).

Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – гипертония, сердечная недостаточность (CН), аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.
Этап скорой помощи

Если состояние пациента заставило вызвать скорую помощь по поводу боли/дискомфорта в грудной клетке, то вероятность наличия острого коронарного синдрома чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов специализированной бригады!). Регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях, при подтверждении диагноза ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ:

Кислород – подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

Нитраты
под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт. ст.).

Морфин – (1% 1,0 мл в 0,9% 9,0 мл физиологического раствора) - при продолжающей боли не купированной 2-х/3-х кратным приемом нитроглицерина, 3 - 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов. При высокой вероятности диагноза острого коронарного синдрома:

Аспирин – следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150–300 мг. (I А)

Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг, при возрасте 75 лет - 75 мг.

(или 600 мг для более быстрого начала действия при планировании чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или

Тикагрелор – в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата).

Антикоагулянты прямого действия (не обязательно на догоспитальном этапе, при необходимости выбор из ниже перечисленных, что есть):

Фондапаринукс (2,5 мг в день п/к ) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А).


Эноксапарин – (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (КлКр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день

Нефракционированный гепарин (НФГ) – (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) показано применение внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) (I С).

При планируемой срочной или ранней инвазивной стратегии препаратом выбора должен быть либо НФГ, либо бивалирудин.

Бета-блокатор – Метопролол тартрат при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (IIа С).

Атропин в дозе 0,25 – 0,5 - 1 мг в/в в случае брадикардии в сочетании с гемодинамической нестабильностью.

Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.
Госпитальный этап

Шаг 1: Первоначальная оценка.

Пациент с болями в грудной клетке и подозрением на ОКС должен быть немедленно осмотрен квалифицированным врачом. В первую очередь пациенту сразу же ставят рабочий диагноз, на котором будет основана стратегия лечения. Для оценки используются следующие критерии:

- качество дискомфорта/боли в груди и физикальное обследование, ориентированное на выявление симптомов;

- оценка вероятности ИБС (возраст, факторы риска, перенесенные ИМ, ЧКВ, АКШ;

- ЭКГ в 12 стандартных отведениях (для определения отклонения сегмента ST или другие нарушения).

На основании этих результатов, которые должны быть получены в течение 10 мин после первого медицинского контакта, пациенту ставится один из трех основных рабочих диагнозов: ОКС с подъемом сегмента (сп) ST; ОКС без подъема сегмента (бп) ST; ОКС маловероятен (присваивается только тогда, когда другое объяснение очевидно, например, травма грудной клетки). Производится забор крови на тропонин и обязательный минимум первоначальных анализов. В зависимости от нижеустановленных критериев риска пациент незамедлительно госпитализируется: высокого и промежуточного риска в ОРИТ/БИТ для мониторинга жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии, низкого риска в кардиологическое/терапевтическое отделение. Клинические признаки высокого риска: длительные продолжающиеся приступы стенокардии в покое ( 20 мин), в сочетании с появлением или усилением влажных хрипов в нижних отделах легких, III тона или шума митральной регургитации, артериальной гипотонии, преходящим подъемом или депрессией сегмента ST на 0,5-1 мм и более в нескольких отведениях ЭКГ, отеком легких обусловленным ишемией миокарда, возраст  75 лет. Промежуточный риск - приступы стенокардии в покое ( 20 мин) разрешившиеся в покое или после приема нитроглицерина, изменения зубца Т, патологические зубцы Q (рубец) на ЭКГ, возраст  70 лет. Низкий риск – впервые возникшая стенокардия (II или III класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (ССS), отсутствие изменений на ЭКГ.

Отделение/Блок реанимации и интенсивной терапии

(при отсутствии – палата интенсивной терапии)

Продолжать первоначальные лечебные мероприятия, если они начаты на предыдущих этапах:


  • Обеспечить постельный режим.

  • Кислород через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

  • Начать многоканальный мониторинг сегмента ST и зубца Т и мониторирование жизненно-важных функций и продолжить в период нахождения больного в ОРИТ/БИТ/ПИТ.

  • Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг. При отсутствии гипотонии в/в введение нитратов более эффективно в отношении уменьшения продолжающихся симптомов ишемии и регрессии депрессии сегмента ST и/или признаков СН. Нитроглице­рин в/в 10-20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или 1-10 мг/ч изосорбида динитрата с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов (стенокардии и/или отдышки) при отсутствии побочных эффектов (головная боль или гипотензия).

  • Морфин - в/в при продолжающейся боли, с учетом дозы введенной до госпитализации.


Шаг 2: Проверка диагноза и оценка риска

После присвоения пациенту категории ОКС бп ST должно быть начато пероральное и парентеральное антитромботическое лечение.

  • Аспирин – независимо от стратегии лечения, при отсутствии противопоказаний, если не дан ранее 150–300 мг (не кишечнорастворимая форма) с последующей дозой 75–100 мг в день (допустимо в/в введение).
  • Клопидогрел – (если не дан ранее нагрузочная доза 300 мг, 75 мг суточная поддерживающая доза) (I А). Нагрузочная доза 600 мг рекомендуется у пациентов с запланированной инвазивной стратегией (I В), с поддерживающей дозой 150 мг в день, в течение первых семи дней при отсутствии повышенного риска кровотечения (IIa В). Или Тикагрелор – 180 мг, затем по 90 мг дважды день, рекомендуется для всех пациентов с умеренным или высоким риском развития ишемических событий (например, повышенный уровень тропонинов), независимо от первоначальной стратегии лечения и включая пациентов, ранее получавших клопидогрел (прием которого следует прекратить в случае, если пациент начинает прием тикагрелора) (I В).


Антикоагулянты прямого действия рекомендуются для всех пациентов в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I А).

Выбор антикоагулянтов зависит от стратегии и должен осуществляться с учетом ишемического и геморрагического рисков и в соответствии с профилем эффективности и безопасности выбранного средства (I С).

  • Фондапаринукс – (2,5 мг в день п/к) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А), или

  • Эноксапарин – (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (КлКр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день), или

  • НФГ – (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) в/в болюс 60–70 МЕ/кг (максимум 5000 МЕ) с последующей инфузией 12–15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч) титрование до поддержания АЧТВ (50–70 с) на уровне в 1,5–2,5 выше контрольного (I С). (Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови).

  • Если планируется ЧКВ или АКШ препаратами выбора должны быть либо НФГ, либо бивалирудин. Во время выбора стратегии и до перехода из острого состояния в стабильное лучше использовать короткодействующие препараты.

  • Бета-блокатор – Метопролол тартрат при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС. Через 15 мин после в/в введения необходимо назначить внутрь 50 мг метопролола тартарата каждые 6 ч на протяжении 48 ч (при возможном появлении признаков сердечной недостаточности в меньших дозах по 12,5 мг).

Дальнейшее ведение пациента будет основано на дополнительной информации/данных: Если не взяты забор крови на тропонин, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, электролиты, глюкозу крови, креатинин и КлКр, вч СРБ, D-димеры, НПГМ, NT-proBNP, которые должны учитываться для оценки ближайшего риска ишемических и геморрагических осложнений, выбора стратегии лечения и режима дозирования препаратов. Лечение проводится индивидуально для каждого пациента с учетом его риска последующих событий, которые следует оценить как можно раньше при первичном контакте, а также повторно с учетом продолжающихся или повторяющихся симптомов ишемии и других клинических признаков высокого риска и дополнительной информации по результатам клинических, биохимических анализов и методов визуализации. При принятии клинических решений используется количественная оценка риска ишемии/ кровотечения по шкалам GRACE и CRUSADE.

Шаг 3: Инвазивная стратегия

Оптимальный расчет времени зависит от профиля риска отдельного пациента и можно провести его оценку по нескольким клиническим признакам в ходе лечения и наблюдения. Пациентов с очень высоким риском ишемических осложнений (с персистирующим ангинозным синдромом, нестабильностью гемодинамических показателей, рефрактерными нарушениями ритма сердца) необходимо немедленно транспортировать в ангиографическую лабораторию.

Срочная инвазивная стратегия (ургентная КАГ) (< 2 ч после первого медицинского контакта) рекомендуется для пациентов с очень высокой степенью риска (I С):


  • Рефрактерная стенокардия (указание на прогрессирующий инфаркт).

  • Повторная стенокардия, несмотря на интенсивное антиангинальное лечение, связанная с депрессией сегмента ST (2 мм) или глубокие отрицательные зубцы Т.

  • Клинические симптомы сердечной недостаточности или нестабильной гемодинамики (шок).

  • Угрожающие жизни аритмии (фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ).

Можно рассмотреть применение ингибитора рецептора гликопротеинов (ГП) IIb/IIIa (эптифибатид) у пациентов с признаками очень высокого риска при продолжающейся ишемии и низком риске кровотечений для того, чтобы переждать время до катетеризации (IIb С).

Ранняя инвазивная стратегия (< 24 ч после первого медицинского контакта). Большинство пациентов изначально реагирует на антиангинальное лечение, но подвержено повышенному риску и имеет показания к коронарной ангиографии с последующей реваскуляризацией. Пациенты высокого риска, набравшие больше 140 баллов по шкале GRACE и/или при наличии, как минимум, одного критерия высокого риска из нижеуказанных, должны пройти инвазивную оценку в течение 24 ч (I А):

  • Повышение или снижение уровня тропонинов.
  • Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (с симптомами ишемии или без них).


  • Сахарный диабет.

  • Почечная недостаточность (клиренс креатинина < 60 мл/мин/1,73 м²).

  • Снижение функции левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%).

  • Ранняя постинфарктная стенокардия.

  • Недавно проведенное ЧКВ (6 месяцев).

  • Ранее проведенное АКШ.

Поздняя инвазивная стратегия (< 72 час после первого медицинского контакта). У пациентов с меньшей степенью острого риска < 140 баллов по шкале GRACE и при наличии одного критерия высокого риска из вышеуказанных и без повторных симптомов ангиографию можно провести в течение 72 часов (I А).

Консервативная стратегия (без ангиографии или плановая ангиография). Пациенты, отвечающие всем следующим требованиям, могут быть отнесены к группе пониженного риска и не должны подвергаться ранней инвазивной стратегии в общепринятом порядке (III А):

  • Нет повторной боли в груди.

  • Нет признаков сердечной недостаточности.

  • Нет отклонений в первоначальной ЭКГ или повторной (через 6–9 ч).

  • Нет повышения уровня тропонинов (по прибытии и через 6–9 ч).

  • Низкая степень риска по шкале GRACE (< 108 баллов)

Таким пациентам перед выпиской из больницы следует провести нагрузочный тест на выявление индуцированной ишемии для принятия решения об инвазивной стратегии (I А).

  • При проведении ЧКВ НФГ - в виде в/в болюса или титровать под контролем АВС (АВС в диапазоне 250–350 с или 200–250 с при назначении ингибитора рецептора гликопротеинов IIb/IIIa) или с корректировкой дозы с учетом массы тела обычно 70–100 МЕ/кг или 50–60 МЕ/кг в сочетании с ингибиторами ГП IIb/IIIa. Дополнительное введение ингибитора ГП IIb/IIIa (эптифибатид) следует рассматривать, если повышены уровни тропонинов или при наличии тромба, выявленного ангиографически и при низком риске кровотечений. Или
  • Бивалирудин - (0,1 мг/кг болюсом с переходом на инфузионное введение в дозе 0,25 мг/кг/ч) рекомендуется в качестве альтернативы НФГ с ингибиторами ГП IIb/IIIa у пациентов с плановой, экстренной или ранней инвазивной стратегией, особенно при повышенном риске кровотечений (I В).


  • У пациентов с ОКС БП ST, предварительно получавших эноксапарин, не рекомендуется дополнительное применение эноксапарина во время ЧКВ, если последняя п/к инъекция эноксапарина была введена < 8 часов до ЧКВ, тогда как рекомендуется дополнительный в/в болюс в дозе 0,3 мг/кг, если последняя п/к инъекция эноксапарина была введена > 8 часов до ЧКВ.

  • Если первым антикоагулянтом на догоспитальном этапе был фондапаринукс, во время ЧКВ необходимо добавить один болюс НФГ (85МЕ/кг с учетом АВСТ, или 60 МЕ/кг в случае сопутствующего применения ингибиторов ГП IIb/IIIa (I В).

Переход на другой антикоагулянт во время стентирования категорически не рекомендуется (за исключением бивалирудина). Антикоагулянтная терапия в зависимости от достижения стабилизации состояния может быть прекращена через 24 часа после инвазивной процедуры, при консервативном лечении фондапаринукс или эноксапарин могут применяться до выписки из стационара.
Шаг 4: Виды реваскуляризации

Стратегия реваскуляризации (ведущий стеноз ЧКВ или ЧКВ/АКШ нескольких сосудов) должна быть основана на клиническом статусе, а также степени тяжести заболевания, т.е. распространение и ангиографические характеристики поражений (например, оценка по шкале SYNTAX SCORE - система балльной оценки риска открытых хирургических и чрескожных коронарных вмешательств), в соответствии с протоколами разработанными в каждом лечебном учреждении (Heart Team) (I С).

  • У пациентов с поражением одного сосуда первым выбором является ЧКВ со стентированием ведущего стеноза.

  • У пациентов с поражением нескольких сосудов, решение в пользу ЧКВ или АКШ принимается в индивидуальном порядке.

  • После ЧКВ ведущего стеноза, пациенты, имеющие баллы в двух более высоких тертилей шкалы SYNTAX, подлежат обсуждению в группе «Heart Team», с учетом функциональной оценки остальных стенозов.
  • Последовательный подход, заключающийся в стентировании ведущего стеноза с последующим плановым АКШ с подтверждением ишемии и/или функциональной оценкой (расчет парциального коронарного резерва) остальных стенозов, может быть эффективным у ряда пациентов.


Если планируется АКШ, следует прекратить прием клопидогрела/тикагрелора и отложить операцию, только если позволяют клиническое состояние и результаты ангиографии. Тикагрелор является блокатором рецепторов к АДФ, который не относится к группе тиенопиридинов, и вызывает обратимое торможение функции тромбоцитов, что может оказаться важным преимуществом для пациентов нуждающихся в проведении экстренного АКШ.

Если ангиография показывает отсутствие возможности проведения реваскуляризации из-за распространенности поражения и (или) плохого дистального выхода, необходимо проведение усиленной медикаментозной терапии и начинать меры по вторичной профилактике. Отсутствие критических коронарных поражений не исключает диагноз, если клинические проявления напоминали ишемическую боль в груди и если тест на биомаркёры был положительным. В данной ситуации, пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями.
Шаг 5: Выписка из больницы и ведение больных после выписки

Пациенты с ОКС бп ST, прошедшие раннюю реваскуляризацию относятся к группе низкого риска (2,5%) развития жизнеугрожающей аритмии (80% случаев происходят в течение первых 12 ч от начала развития симптомов) и могут находиться в стационаре в течение 24 ч после успешного стентирования ведущего стеноза.

Интенсивное устранение факторов риска и изменение образа жизни оправдано у всех пациентов после диагноза ОКС бп ST. Строго рекомендуется осуществлять постоянный мониторинг индикаторов выполнения для улучшения качества лечения и минимизации необоснованных изменений в лечебной помощи, основанной на доказательствах.

  • Аспирин принимать на протяжении всей жизни.

  • Клопидогрел 75 мг один раз в день продолжать на протяжении 12 месяцев (при отсутствии высокого риска кровотечения). Или Тикагрелор по 90 мг дважды в день не менее 1 года.
  • Бета-блокатор - при сниженной функции ЛЖ (рассматривают для пациентов без сниженной функции ЛЖ).


  • ИАПФ/БРА - при сниженной функции ЛЖ (рассматривают для пациентов без сниженной функции ЛЖ).

  • Антагонист альдостерона - при сниженной функции ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 35%) и при наличии диабета или сердечной недостаточности, без существенного нарушения функции почек.

  • Статины - титровать до достижения целевых уровней ХЛНП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/мл).

  • Образ жизни - консультирование по факторам риска, направление на кардиологическую реабилитацию / программы вторичной профилактики.