zabika.ru 1

Анкета



Сведения о собственнике ресурса*

  1. наименование юридического лица или фамилия, собственное имя, отчество собственника ресурса (для ИП и физического лица)




  1. код страны (BY)




  1. фамилия, собственное имя, отчество руководителя




  1. место нахождения юридического лица, адрес индивидуального предпринимателя, физического лица




  1. контактный телефон




  1. адрес электронной почты




  1. сведения (регистрационный номер, наименование государственного органа, иной государственной организации, осуществивших государственную регистрацию, дата государственной регистрации и номер решения (при его наличии))




  1. учетный номер плательщика (для индивидуального предпринимателя )



  1. данные документа, удостоверяющего личность (только для ИП и физических лиц), (вид документа, удостоверяющего личность, серия (при наличии) и номер, наименование государственного органа, выдавшего документ, дата выдачи, идентификационный номер (при наличии)





Сведение о ресурсах*

  1. описание ресурса




  1. сетевые (IP) адреса, используемые ресурсом




  1. доменные имена ресурса




  1. данные о правах юридического лица или индивидуального предпринимателя на указанные ресурсы (права собственности, хозяйственного ведения, оперативного управления, аренды, безвозмездного пользования или другие)




  1. тип хостинга, используемого ресурсом, (виртуальный хостинг, виртуальный сервер, выделенный физический сервер, размещение клиентом собственного оборудования)




  1. используемые ресурсом порты транспортных протоколов модели взаимодействия открытых систем




  1. Для сетевого адресного пространства указывается перечень сетевых адресов (сетевой (IP) адрес/сетевая маска)




  1. Для ящиков электронной почты указывается наименование ящика электронной почты




*ответственность за достоверность предоставленной информации несет лицо, непосредственно предоставившее эту информацию.


Абонент ____________________

(подпись)