zabika.ru 1


ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ПРИ СДС

Чур Н.Н., Подгайский В.Н., Авдей П.П., Ильюшонок В.В., Казловский А.А., Чур С.Н.

Минск

Синдром диабетической стопы занимает лидирующие позиции в перечне грозных осложнений сахарного диабета. Согласно определению ВОЗ синдром диабетической стопы (СДС) – это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести. Поэтому основными задачами являются: реваскуляризация конечности и укрытие раневых дефектов на стопах у больных с критической ишемией при синдроме диабетической стопы (СДС).

За период 2003–2007 гг. в хирургической клинике БелМАПО на базе УЗ МОКБ лечилось 484 пациента в возрасте от 24 до 79 лет с СДС. Соотношение женщин и мужчин было 1:1; преобладал сахарный диабет II типа (89,8%). Нейропатическая форма выявлена у 231 больного (47,7%), нейроишемическая – у 149 (30,8%), а ишемическая – у 104 (21,5%). Виды поражения стоп были следующими: трофические язвы, некрозы кожи стоп, остеоартропатии (включая сустав “Шарко”), сухие и влажные гангрены одного или нескольких пальцев, гнойно-некротическая флегмоны и гангрены стоп.

Сразу же при поступления решалась тактическая задача – выбор способа лечения: только консервативное или сочетанное (оперативное с консервативным). Для этого выполнялись УЗ-исследования и ангиография. Показаниями к оперативному лечению на сосудах были: а) неэффективность консервативной терапии, сохранение или прогрессирование критической ишемии; б) возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции по сосудистому статусу. Противопоказаниями к оперативному лечению на сосудах являлись: а) острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения до 3 месяцев; б) недостаточность кровообращения III-IV ст.; в) наличие онкологического заболевания.

Всего таких вмешательств было выполнено 85 (33,6%) пациентам из 253 с нейроишемической и ишемической формами СДС. Мы применяли: протезирование бифуркации аорты (10 наблюдений); аортобифеморальное шунтирование (18); аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование (24); аутовенозное бедренно-берцовое шунтирование (14); эндартерэктомии из общей, глубокой, поверхностной бедренных и подколенной артерий с заплатой или без нее (19).


Некрэктомии, малые ампутации в различных сочетаниях выполнялись до операций по реваскуляризации конечностей, либо после (в зависимости от течения гнойно-некротического процесса). Завершающим этапом в хирургическом лечении гнойно-некротических ран и язв на стопах при СДС являлось укрытие дефектов мягких тканей. Всего было выполнено 96 подобных вмешательств (некоторым пациентам выполнялось 2 и более операций). В клинике использовались различные методы, частота которых была неодинаковой: свободная аутодермопластика расщепленным лоскутом – 67(69,8%); наложение вторичных швов – 8(8,3%); укрытия раневых дефектов встречными васкуляризированными лоскутами 11(11,5%); торакодорзальными лоскутами на сосудистой ножке – 5(5,2%); лопаточными лоскутам на сосудистой ножке – 3(3,1%); пластика сальником на сосудистой ножке – 2 (2,1%). Неудачи при реваскуляризации завершились 10 высокими ампутациями (11,8%), один пациент умер (1,2%). Показаниями к «высоким» ампутациям были: некоррегируемая ишемия и прогрессирующая влажная гангрена; угроза сепсиса

Независимо от предполагаемой тактики лечения проводилась стандартная консервативная терапия. Она представляла собой комбинацию реологических растворов (реополиглюкин, реомакродекс - не на глюкозе) с дезагрегантатами (курантил, трентал). Курс лечения в течение 7-10 дней. Лечение мидокалмом оказалось предпочтительнее, чем пентоксифиллином (в/в 600 мг/сутки или 150 мг/сутки внутрь.

Среди пациентов (209 человек), которым реваскуляризирующие операции были не возможны, когда в основном лечение осуществлялось консервативными методами, а также зачастую выполнялись некрэктомии, малые ампутации, было выполнено 45 (21,5%) высоких ампутаций, а летальность составила 4,3% (9 больных).

Можно констатировать, что наиболее тяжелой из всех форм СДС является нейроишемическая форма, при которой приходится решать вопросы реваскуляризации конечностей на уровне берцовых артерий, а это зачастую невозможно. Внедрение в практику реваскуляризации и закрытия раневых дефектов сложно-составными лоскутами на сосудистых связях существенно расширило диапазон хирургических возможностей при лечении больных с гнойно-некротическими поражениями стоп. Эти высокие технологии с применением микрохирургической техники позволило в 2 с лишним раза уменьшить число высоких ампутаций и, соответственно, летальность – почти в четыре раза.