zabika.ru 1

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ РИСКА В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Оценка анестезиологического риска

В.А.Гологорский (1986 г.)

I Физическое состояние больного


  1. больные без органических заболеваний или с локализованными заболеваниям без системных расстройств

  2. больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие

  3. больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и в значительной степени нарушают нормальную жизнедеятельность

  4. больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни

  5. больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов даже без дополнительного воздействия операции

II Тяжесть оперативного вмешательства

А. малые операции на поверхности тела и полостных органах

- поверхностно расположенных и локализованных доброкачественных и злокачественных опухолей

- вскрытие небольших гнойников

- ампутация пальцев кистей и стоп

- неосложненная аппендэктомия и грыжесечение

- перевязка и удаление геморроидальных узлов

Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах

- удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства (на молочной железе)

- вскрытие гнойников, расположенных в полостях (эмпиема плевры, межкишечные и аппендикулярные абсцессы)

- ампутация сегментов верхней и нижней конечности

- операции на периферических сосудах

- осложненные аппендэктомии, грыжесечения, требующие расширенного оперативного вмешательства


- пробные лапаротомии и торакотомии

В. Обширные хирургические вмешательства

- радикальные операции на органах брюшной полости

- радикальные операции на органах грудной клетки

- расширенные ампутации конечностей

= операции на сердце и крупных сосудах

- экстренные оперативные вмешательства

Goldman и его коллеги, исследовав посредством мультивариантного анализа ряд факторов риска у пациентов, подлежащих несердечным операциям, определили индекс риска развития угрожающих жизни сердечно-сосудистых осложнений в периоперационный период. «Индекс сердечного риска Гольдмана» в нескольких исследованиях показал свою достаточную прогностическую ценность в отношении риска развития сердечных осложнений после операции.


Фактор риска

Баллы

Третий тон сердца или растяжение яремных вен
Инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев
Отличный от синусового ритм или преждевременные предсердные сокращения
Абдоминальная, торакальная или аортальная операция
Возраст, более 70 лет
Существенный аортальный стеноз
Экстренная операция
Плохое состояние при определении одного из следующих параметров: РаО2 < 8кПа; Ра СО2 > 6,5 кПа; К+ < 3,0 ммоль/л; НСО3-3 < 20 ммоль/*л; Мочевина 7,5 ммоль/л; Креатинин 270 мкмоль/л; Расстройства SGOT; Хроническое заболевание печени

11
10
7

3
5
3
4
3





Класс

Общее

количество


баллов


Оценка степени риска

I

0-5

Нет риска кардиальных осложнений

II

6-12

Малый риск кардиальных осложнений

III

13-25

Высокий риск кардиальных осложнений

IV

≥26

У этих больных оперативное вмешательство должно быть выполнено лишь по жизненным показаниям


Оценка риска смерти (ИМ) при повторной тяжелой ишемии




Критерий

Баллы

1

Возраст старше 65 лет

1

2

Больше 3-х коронарных факторов

1

3

Стеноз коронарной артерии

1

4

Смещение ST

1

5

Более 2-х приступов стенокардии в предшествующие 24 ч

1

6

Применение аспирина в предшествующие 7 дней

1


7

Повышение уровней сердечных маркеров (КФК, тропомин, Т, α)

1




Максимальное число баллов

7


Классификация Американской Ассоциации Анестезиологов физического состояния пациента (ASA)

Система оценки ASA была первоначально введена как простое описание физического состояния пациента. Несмотря на кажущуюся простоту, она остается одной из немногих систем описаний пациента, которая коррелируют с риском анестезии и операции. Однако оценка не отражает всех аспектов анестезиологического риска, поскольку она не учитывает таких критериев, как возраст или трудность интубации. Тем не менее, она чрезвычайно полезна и должна проводиться у всех пациентов перед операцией.


Класс

Оценка


I
II
III
IV

V

E



Нормальный здоровый субъект
Пациенты с системными расстройствами средней тяжести
Пациенты с тяжелым системным некомпенсированным заболеванием

Пациенты с некомпенсированным системным заболеванием, представляющим постоянную угрозу жизни
Умирающие пациенты, у которых не ожидается выживания в течение 24 часов
Добавляется как суффикс при экстренных операциях

Оценка риска

Предоперационная оценка риска охватывает два широких вопроса:


  1. находится ли пациент в оптимальном состоянии для анестезии;
  2. превосходит ли ожидаемое от операции улучшение состояния анестезиологический и хирургический риск, обусловленный сопутствующим терапевтическим заболеванием.


В принципе, если имеется какое-либо корригируемое терапевтическое состояние (например, легочное заболевание, гипертензия, сердечная недостаточность, хронический бронхит, заболевание почек), следует отложить операцию и назначить соответствующую терапию.

В последнее время повысился интерес к количественной предоперационной оценке факторов, коррелирующих с послеоперационной заболеваемостью и смертностью. Определенная точность возможна в отношении отдельных популяций пациентов, однако подобная точность не распространяется на прогнозирование риска для конкретного пациента. Часто решение о проведении операции достигается лишь при совместном обсуждении этого вопроса хирургом и анестезиологом.

В широком диапазоне операций и возраста пациентов средняя смертность вследствие хирургических вмешательств составляет 0,6%. Это многократно превышает среднюю смертность вследствие анестезии как таковой (примерно 1 на 10000).

Во многих широкомасштабных исследованиях летальности общие факторы, которые расцениваются как способствующие анестезиологической смертности, включают неадекватную оценку пациентов в предоперационный период, недостаточное наблюдение и контроль во время операции и несоответствующее наблюдение, и ведение после операции.
Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза (SAPS) (J. R. Le Gall et al., 1984)


БАЛЛЫ

4

3

2

1

0

1

2

3

4


возраст













до 45

46-55

56-65

66-75

75 и старше

ЧСС

180

140-179

110-139




70-109




55-69

40-54

40

АД систол.

190




150-189




80-149




55-79




55

Т тела

41

39,0-40,9




38,5-38,9

36,0-38,4

34,0-35,9

32,0-33,9

30,0-31,9

30

ЧДД

50

35-49




25-34

12-24

10-11

6-9




6

ИВЛ или ПДКВ






















да




мочевыделение (л/сут)







5,0

3,5-4,99

0,7-3,49




0,5-0,69

0,2-0,49

0,2

мочевина крови (ммоль/л)

55,0

36-54,9

29-35,9

7,5-28,9

3,5-7,4

3,5










лейкоцитоз

40




20-39,9

15,0-19,9

3,0-13,9




1,0-2,9




1,0

глюкоза крови (ммоль/л)

44,5

27,8-44,4




14,0-27,7

3,9-13,9





2,8-3,8

1,6-2,7

1,6

калий (мэкв/л)

7,0

6,0-6,9




5,5-5,9

3,5-5,4

3,0-3,4

2,5-2,9




2,5

натрий (мэкв/л)

180

161-179

156-160

151-155

130-150




120-129

110-119

110

НСО3 плазмы (мэкв/л)




40




30-39,9

20,0-29,9

10,0-19,9




5,0-9,9

5,0

шкала Глазго













13-15

10-12

7-9

4-6

3


Оценка вероятность летального исхода в зависимости от количества баллов, полученных по SAPS

SAPS

(количество баллов)


Летальность %

Инфаркт

миокарда

Экстренная хирургия

Плановая хирургия

0-4

1,8

6,8

0,0

5-9

7,9

8,3

0,9

10-14

14,5

16,8

3,1

15-19

34,9

18,1

10,3

20-24

50,3

61

13,0

25-29

76,

88,9

66,7

30+

82,4

77,8

-