zabika.ru 1
Приложение № 2 к Правилам № 30


добровольного страхования гражданской

ответственности таможенного перевозчика
ЗАЯВЛЕНИЕ на добровольное страхование гражданской ответственности таможенного перевозчика

Настоящим Страхователь (Полное название, местонахождение, телефон, банковские реквизиты)_____________________________, в лице ______________________________(должность и ФИО руководителя предприятия) просит заключить договор добровольного страхования гражданской ответственности таможенного перевозчика на следующих условиях:

Лимит ответственности _________________________________________

Срок действия договора страхования (К1) с «_____»200 г по «____»_______200 г.

Сроки уплаты страхового взноса (К3) ____________________________

Сведения о деятельности Страхователя:

1. Территория действия договора страхования (таможенные посты и пункты, между которыми будут перевозиться грузы.) ______________________________________________________________

2. Опыт осуществления перевозок в качестве таможенного перевозчика (К2) __________________________________________________________

Производил ли Страхователь добровольное страхование гражданской ответственности таможенного перевозчика ранее (К6): *- да_____*- нет

(Если да, укажите название страховой компании).

Стаж работы водителей автотранспортных средств (К7)______________

Укажите все убытки, произошедшие за последний год (дата, сумма ущерба, характер убытка) (К5)____________________________________

Категория перевозимых грузов ___________________________________

Наличие в парке транспортных средств иностранного производства (К8)__________________________________________________________

Количество договоров, заключенных по другим видам страхования в СО ЗАСО «Промтрансинвест» (К10) ______________________________

Перечень транспортных средств, заявленных на страхование:


Марка

Гос. номер

Номер шасси

Год выпуска

























С Правилами добровольного страхования гражданской ответственности таможенного перевозчика ознакомлен.

Должность, фамилия и подпись_________________

«____»____200 г.

М.П.