zabika.ru 1

Приложение 15

к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь


29.06.2007 № 42


 

Форма заявления о регистрации смерти

 

Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________

(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)

 

В _______________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

_________________________________________
_________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: _________________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность _______
________________________________________
серия _______ № __________________
выдан __________________________________
«___» ____________ _____ г.

Запись акта о смерти
№ _____ от «___» _________ 20__ г

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации смерти


Прошу произвести регистрацию смерти ______________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество умершего(ей)

умершего(ей) «_____» ____________ ______ г.

 

Сообщаю об умершем(ей) следующие сведения:

 

1

Национальность (указывается по желанию заявителя)


_________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего национальность)

_________________________________________________________________

(номер и дата выдачи документа,

_________________________________________________________________

наименование органа, выдавшего документ)

 

2

Гражданство

 

3

Исключена

4

Место смерти

Республика (государство) _________________________________________

область (край) ___________________________________________________

район __________________________________________________________

город (поселок, село, деревня) _____________________________________

 

5

Дата рождения

«____» ______________ _______ г.
Исполнилось на день смерти _____ лет (года)

 

6

Место рождения

Республика (государство) _________________________________________

область (край) ___________________________________________________

район __________________________________________________________

город (поселок, село, деревня) _____________________________________

 

7

Место жительства

Республика (государство) _________________________________________


область (край) ___________________________________________________

район __________________________________________________________

город (поселок, село, деревня) _____________________________________

район в городе ___________________________________________________

улица _____________________________________________ дом _________

корпус _____ квартира _____


8

Семейное положение

Состоял(а) в браке, никогда не состоял(а) в браке, вдовец (вдова), разведен(а) (нужное подчеркнуть)

9

Где и кем работал(а) (если не работал(а), указать источник существования); место учебы, курс

 

10

Образование

Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)

11

Отношение к воинской службе

Военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)

12

Документ, удостоверяющий
личность умершего(ей)

_______________________________________________________________

(наименование документа)

серия __________________ № _____________________________________

_______________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

 

13

Военный билет умершего(ей)


________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

__________________________________________________________________

 

 

Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении)/решение суда об установлении факта смерти/решение суда об объявлении гражданина умершим (нужное подчеркнуть) прилагаю.

 

 

«___» _________ 20__ г.

____________________

 

(подпись заявителя)

 



 

Приложение 16

к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь


29.06.2007 № 42

 

 

Форма заявления о регистрации смерти

 

ребенка в случае, если ребенок умер в течение

 

первых шести дней жизни

 

Заявление принято
«___» ___________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________

(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)


 


 

В _______________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

_________________________________________
_________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)

_________________________________________

_________________________________________

(должность)

_________________________________________

(наименование организации)

документ, удостоверяющий личность ________
________________________________________
серия _______ № __________________
выдан __________________________________
«___» ___________ _____ г.

Запись акта о смерти
№ _____ от «___» _________ 20__ г.

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации смерти ребенка, умершего в течение первых шести дней жизни


Прошу произвести регистрацию смерти _____________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество

_____________________________________________________________________________

умершего ребенка)

умершего(ей) «__» __________ ____ г.

 

Сообщаю об умершем ребенке и его матери следующие сведения:

 

1

Фамилия ребенка

 

2

Собственное имя ребенка

 

3

Отчество ребенка


 

4

Национальность матери (указывается по желанию заявителя)

___________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего национальность)

___________________________________________________

(номер и дата выдачи документа,

___________________________________________________

наименование органа, выдавшего документ)

 

5

Гражданство матери

 

6

Дата рождения ребенка

«____» ____________ ______ г.
Исполнилось на день смерти _____ дней

7

Дата рождения матери

«____» ____________ ______ г.
На день смерти ребенка исполнилось _____ лет (года)

8

Который по счету ребенок родился у матери

 

9

Место рождения ребенка

Республика (государство) ______________________________________
область (край) ________________________________________________
район _______________________________________________________
город (поселок, село, деревня) __________________________________

10

Место жительства матери

Республика (государство) _______________________________________

область (край) _________________________________________________

район ________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) ___________________________________
район в городе ________________________________________________
улица ___________________________________________ дом _________
корпус _____ квартира _____


11

Семейное положение матери

Состояла в браке, никогда не состояла в браке, вдова, разведена (нужное подчеркнуть)

12

Где и кем работает мать (если не работает, то указать источник существования)

 

13

Образование матери

Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)

14

Документ, удостоверяющий
личность матери

______________________________________________________________

(наименование документа)

серия ______ № _______________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

 

 

Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) прилагаю.

 

 

«___» __________ 20__ г.

____________________

 

(подпись заявителя)