zabika.ru 1


I. Паспортная часть

1. ФИО: ___________________

2. Возраст: 1984 г.р.

3. Дата и время поступления в стационар: 27.03.2013

4. Национальность: белорус.

5. Место жительства: ____________

6. Место работы: безработный

II. Жалобы больного

При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на боль в левом плече слабо выраженную в покое и усиливающуюся при попытке движения.

III. Anamnesis vitae

Из перенесенных заболеваний больной отмечает ОРВИ. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, ВИЧ, вирусным гепатитом не болел. Оперативные вмешательства отрицает. Переливания крови не производились. Аллергии на лекарства не отмечает.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Личную гигиену соблюдает. Курит (с 17 лет). Алкоголь употребляет умеренно. Материальные условия удовлетворительные. Проживает с матерью.
IV. Anamnesis morbi

Травму получил на улице после падения на гололеде и удара рукой о край бардюра. Почувствовал острую боль в левом плече. Самостоятельно дошёл до дома, где вызвал скорую помощь.

Механизм травмы прямой. Первая медицинская помощь: иммобилизация шиной Крамера по задней поверхности правой верхней конечности от пальцев до лопатки.

Sol. Analgini 50% - 4,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 внутримышечно.

Машиной скорой помощи был доставлен в травматологическое отделение Лиозненской ЦРБ. Был диагностирован закрытый перелом с/3 диафиза левой плечевой кости со смещением. 26.03.13г. направлен в травматологическое отделение ВОКБ.
Данные объективного исследования
Общее состояние больного на момент курации удовлетворительное. Сознание сохранено, адекватен, ориентирована. Телосложение нормостеническое, рост- 174 см, вес – 80 кг.

Кожные покровы чистые, сухие, бледно-розовой окраски, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки розовые, чистые. Язык влажный, не обложен.


Лимфатические узлы безболезненны, не увеличены.
Органы дыхания
Ритм дыхания правильный. Тип дыхания брюшной. Дыхание носовое. Число дыханий – 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре области сердца сердечный горб, сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца не выявлены.

Частота пульса 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Артериальное давление 130 /80 мм рт. ст. Тоны ясные, ритмичные, шумов нет.

Пищеварительная система

Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Зев чистый. Зубы санированы. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания.

При пальпации живот мягкий, безболезненный, печень не выходит за край реберной дуги, край гладкий, безболезненный.

Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система

Без видимых патологий
XI. Status localis

На момент курации:

Положение больного активное. На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета на протяжении от лопатки до кончиков пальцев кисти, рука отведена в плечевом суставе до угла 10 градусов и ротирована кнутри, предплечье согнуто под углом 90 градусов и фиксировано в среднем положении между супинацией и пронацией. Видимых деформаций, укорочения правой плечевой кости нет. Кожа пальцев обычной окраски. Ось правой плечевой кости правильная. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены. В правом локтевом суставе движения отсутствуют.

XII. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного при поступлении: (жалобы на боль в левом плече слабо выраженную в покое и усиливающуюся при попытке движения.); анамнеза настоящего заболевания: (травму получил на улице, упал и ударился рукой о край бордюра, почувствовал острую боль в левом плече,данных объективного обследования (видимая деформация и патологическая подвижность в с/3 правого плеча), можно выставить предварительный диагноз закрытый перелом с/3 диафиза левой плечевой кости со смещением. Для постановки окончательного диагноза необходимо провести обследование по следующему плану:


  1. Общий анализ крови

  2. Общий анализ мочи

  3. Биохимический анализ крови (о. белок, глюкоза, мочевина, билирубин)

  4. ЭКГ

  5. Кровь на RW

  6. Изосерологическое исследование крови

  7. Rtg левого плеча в двух проекциях.


XIV. Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1. Общий анализ крови от 27.03.13 г.

Hb – 125 г/л

Эритроциты – 4,0х1012

Лейкоциты – 11,5х109

Палочкоядерные нейтрофилы– 5%

Сегментоядерные нейтрофилы – 53%

Лимфоциты – 38%

Моноциты – 3%

СОЭ – 5 мм/ч

ЦП – 0,97
2. Общий анализ мочи от 27.03.13 г.

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – полная

Реакция – кислая

Удельный вес – 1014

Белок – следы

Глюкоза – отс.

Плоский эпителий – ед. в поле зрения

Лейкоциты – 1 – 2 в поле зрения

Эритроциты – отсутствуют
3. Биохимический анализ крови от 27.03.13 г.

Билирубин общий  13,2 ммоль/л

Билирубин прямой - 3,0 ммоль/л

Общий белок  71 г/л

Мочевина  4,5 ммоль/л

Глюкоза  6,0 ммоль/л

АлАт – 23 Е/л

АсАт – 40 Е/л

Натрий – 140 ммоль/л

Калий – 4,4 ммоль/л

Кальций – 2,15 ммоль/л
4. ЭКГ от 27.03.13 г.

Синусовый ритм. ЧСС – 76 уд.в мин. Горизонтальная ЭОС.
5. Кровь на RW от 27.03.13 г.. – отриц.
6. Изосерологическое исследование крови от 27.03.13 г.

Гр. крови: B(III), Rh+.
7.Rtg правой плечевой кости от 26.02.09 г.


Заключение:Имеется закрытый поперечный перелом с/3 диафиза правой плечевой кости со смещением дистального отломка кнутри и кзади.

XV. Дифференциальный диагноз

Переломы плечевой кости могут быть в области проксимального конца, диафиза и дистального конца кости.


  1. Для перелома проксимального конца кости характерна резкая болезненность при пальпации области бугорков. При переломе большого бугорка плечо повёрнуто кнутри, при переломе малого – кнаружи. Характерны нарушения активных движений в плечевом суставе: при переломе большого бугорка отсутствует активная наружная ротация, при переломе малого – внутренняя ротация.

  2. Для перелома диафиза кости характерными симптомами является припухлость, деформация и болезненная подвижность в области перелома, боль при осевой нагрузке, нарушение функции и укорочение плеча. Переломы плечевой кости в средней и нижней трети часто сопровождается повреждением лучевого нерва. При этом клиника пареза и паралича возникает в момент травмы.

  3. Переломы дистального конца кости делятся на разгибательные и сгибательные. При разгибательных переломах предплечье кажется укороченным, сзади чётко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западением. В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательном переломе предплечье кажется удлинённым, ось плеча отклонена кпереди; сзади над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Отмечается резкая болезненность места перелома и крепитация костных отломков, часто нарушен опознавательный признак Маркса – линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведённой через мыщелки.


XVI. Обоснование диагноза:

На основании жалоб больного при поступлении: (жалобы на боль в левом плече слабо выраженную в покое и усиливающуюся при попытке движения.); анамнеза настоящего заболевания: (травму получил 25.03.13.в 18.00 после падения на гололеде и удара рукой о край бардюра , упал на спину. почувствовал острую боль в левом плече.


Данных объективного обследования (видимая деформация и патологическая подвижность в с/3 правого плеча), данных лабораторных и инструментальных методов обследования (Rtg левого плеча от 27.03.13 г. - имеется закрытый поперечный перелом с/3 диафиза левой плечевой кости со смещением дистального отломка кнутри и кзади под углом), можно выставить клинический диагноз: закрытый поперечный перелом с/3 диафиза левой плечевой кости со смещением по ширине и под углом.
XVII. Этиология повреждения

Травма получена на улице после падения и удара рукой о край бардюра. Данное повреждение прямое. При этом произошел поперечный перелом левой плечевой кости. со смещением отломков под углом.
XVIII. Лечение.
Показания.

При закрытых переломах плечевой кости с успехом применяют консервативный метод лечения (гипсовая повязка, лечебные шины и др.), и Только в отдельных случаях по вынужденным показаниям прибегают к операции. Операцию проводят, когда не удается сопоставить отломки при поперечных, винтообразных переломах, что часто бывает обусловлено интерпозицией мышц между отломками. 

Повреждение или ущемление лучевого нерва также является показанием к ревизии нерва и остеосинтезу. К остеосинтезу прибегают при лечении ложных суставов. Для фиксации отломков применяют стержни, винты, пластинки и др.

Противопоказания. 
Внутренний остеосинтез не показан у больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, большая кровопотеря и др.), при наличии местных и общих воспалительных заболеваний, а также во всех случаях, где нет возможности добиться прочной фиксации фрагментов (многооскольчатые переломы, выраженный остеопороз и др.).

Оперативные доступы.
 

Обнажение диафиза плечевой кости может быть проведено с передненаружного, заднего и внутреннего доступов. При внутреннем остеосинтезе (пластинки, винты и др.) чаще применяют передненаружный доступ.


Передненаружный доступ.
 

Разрез кожи проводят по sulcus bicipitalis lateralis с продолжением на sulcus cibitalis lateralis (рис. 35). В дистальной части разрезом в промежутке между brachialis и brachioradialis обнажают лучевой нерв и, не беря на держалку, его осторожно частично выделяют, чтобы хирург четко знал его локализацию. 

Оперировать в средней или нижней трети плеча, не выделив лучевой нерв и не видя его, нельзя, ибо возможно его пересечение. Через промежуток между наружной головкой трехглавой мышцы плеча и наружным краем двуглавой мышцы плеча выходят на плечевую кость. Экономно субпериостально обнажают отломки. При необходимости выделения верхней трети плечевой кости разрез можно продлить кверху в промежутке между краями дельтовидной и большой грудной мышцами.



Задний доступ к диафизу плечевой кости. 
Этот доступ удобен для обнажения нижней трети плечевой кости. Положение больного — на животе. Разрез начинают от переднего края места прикрепления дельтовидной мышцы и продолжают дистально по средней линии задней поверхности плеча.
При остеосинтезе отломков диафиза плечевой кости предпочтение следует отдавать стабильному остеосинтезу пластинками, при винтообразных переломах — винтам и, если их применить нет возможности, фиксацию осуществляют штифтами или балками.

Остеосинтез пластинками.

Для остеосинтеза отломков плеча применяют компрессирующую пластинку Демьянова и пластинки Каплана-Антонова, Сиваша, Ткаченко и др. со съемными контракторами. Показаниями к их применению являются поперечные или близкие к ним переломы на протяжении диафиза плечевой кости при неэффективности консервативного лечения.

Методика. 
Осуществляют наркоз. Положение больного — на спине. Делают передненаружный операционный разрез с обнажением лучевого нерва. Доступ к отломкам проводят по передней или задней их поверхности, отслаивая надкостницу вместе с мягкими тканями только в области установления пластинки. Отломки точно сопоставляют. Пластинку укладывают по передней поверхности плеча, чтобы она равномерно располагалась на отломках.
Достигают компрессии между отломками и окончательно закрепляют пластинку винтами. Кость и конструкцию прикрывают мышечной тканью, на которую после этого помещают нерв. В послеоперационном периоде применяют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой.
При применении массивных пластинок Ткаченко, закрепленных 7 — 8 винтами (рис. 36), иммобилизацию проводят наружной лонгетой и только в течение первых 2 нед.


Остеосинтез винтами. 

Фиксируют винтообразные и косые переломы, когда линия излома больше диаметра плечевой кости в 1,5 — 2 раза. Обычно достигают точной репозиции и достаточной фиксации применением двух винтов. В послеоперационном периоде на весь срок консолидации применяют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой.

Интрамедуллярный остеосинтез. 

Этот метод обездвиживания отломков плечевой кости можно проводить, когда перелом находится на расстоянии не менее 6 см от суставных концов.

Техническое оснащение: 1) стержни для внутрикостной фиксации (Богданова, желобоватые, из набора «Остеосинтез» и др.); 2) насадка; 3) однозубые крючки; 4) небольшие долота; 5) плоскогубцы.

Методика. 

Перед операцией подбирают соответствующей длины и толщины стержни. Длина должна быть такой, чтобы стержень полностью заполнил костномозговую полость одного и другого фрагментов и выступал над костью на 1 — 1,5 см для удобства извлечения. Длина стержня при введении его через центральный отломок должна быть на 3 — 4 см меньше длины плеча, а диаметр —6 —7 мм. При введении стержня через периферический отломок длина его должна быть на 4—6 см короче плеча, а диаметр — 6 — 1 мм. Толщина стержня должна быть на 1 мм меньше диаметра костномозговой полости. 


При интрамедуллярном введении стержня следует учитывать, что костномозговая полость плечевой кости имеет наибольшую ширину в верхней трети, а в дистальной трети суживается до 6 — 9 мм. В поперечном сечении костномозговая полость имеет овальную форму. При введении стержня через проксимальный отломок можно использовать достаточно толстый и ригидный стержень, а через дистальный — ограниченной толщины и пластинчатый, чтобы он по мере введения мог легко изгибаться.

Введение штифта через проксимальный отломок. 

Прямой способ введения гвоздя выполняют следующим образом. Обнажают отломки в области перелома, затем определяют локализацию большого бугорка, и над ним делают разрез кожи и тупо расслаивают подлежащие мягкие ткани. Немного кзади от sulcus bicipitalis lateralis шилом формируют отверстие по направлению к костномозговой полости плечевой кости. Через это отверстие вбивают стержень до появления его из костномозговой полости. Отломки точно сопоставляют, стержень продвигают на всю длину в костномозговой полости периферического отломка. Необходимо стремиться не только прочно фиксировать отломки, но и обязательно получить тесный контакт между ними. Если лучевой нерв был выделен, то, зашивая рану в области перелома, его не следует располагать непосредственно на кости.

Ретроградный способ введения гвоздя выполняют следующим образом: обнажают отломки, в костномозговую полость проксимального отломка вводят стержень до появления его над кожей области большого бугорка. Кожу над выстоящей частью стержня рассекают и его продвигают через проксимальный отломок, чтобы осталась выстоящей его часть не более 1 см. Отломки сопоставляют, и стержень вбивают на всю длину костномозговой полости периферического отломка с таким расчетом, чтобы над большим бугорком он выстоял на 1 см. Следят за достижением прочного остеосинтеза и тесного контакта между отломками.


Введение штифта через дисталъный отломок. 

Обнажают место перелома. Второй разрез длиной 5 — 6 см делают над локтевой ямкой через кожу, подкожную клетчатку и сухожилие трехглавой мышцы. Сгибают руку больного в локтевом суставе. Отступя проксимальнее верхнего края локтевой ямки на 1 — 1,5 см, просверливают отверстие в кортикальном слое, чтобы оно проникало в костномозговую полость. Для облегчения введения штифта долотом выбивают в кости желобок. Через просверленное отверстие вводят стержень до места перелома, сопоставляют отломки, и стержень продвигают на всю длину проксимального отломка. В месте введения стержень должен выстоять из кости на 2 см.

Необходимо учитывать, что при применении внутрикостного остеосинтеза плечевой кости штифтом часто не удается добиться прочной фиксации отломков, и нередко образуется диастаз между ними, что объясняется особенностями анатомического строения костномозговой полости, поэтому в послеоперационном периоде необходима иммобилизация гипсовой торакобрахиальной повязкой или лечебной шиной.

Остеосинтез. балками. 
Осуществляют наркоз. Положение больного — на спине. Через передненаружный операционный разрез обнажают отломки и тщательно их сопоставляют. Паз длиной на 0,5 — 1 см больше балки делают на наружной поверхности кости. Конец балки с клювом внедряют в костномозговую полость короткого отломка и затем балку полностью забивают в паз. Дополнительное крепление конструкции осуществляют шплинтами или винтами. В послеоперационном периоде применяют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой до консолидации перелома.
Особенности остеосинтеза при открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломах плеча. 

Операционный разрез часто определяется характером раны. Осуществляют первичную хирургическую обработку раны. С целью адаптации отломков в необходимых случаях прибегают к экономной их резекции (рис. 37). Фиксацию отломков проводят по одному из вышеописанных способов. После остеосинтеза кость обязательно прикрывают здоровыми мышцами. Рану хорошо дренируют толстыми трубками и обкалывают антибиотиками. В послеоперационном периоде показана иммобилизация гипсовой торакобрахиальной повязкой. При благоприятном течении раневого процесса накладывают отсроченные швы.

К остеосинтезу чаще прибегают после заживления раны, когда угроза гнойных осложнений значительно снижается.
XIX. Лечение данного больного
Лечение хирургические 29.03.13

Показания: Безуспешность закрытой репозиции.

Название операции: Остеосинтез левой плечевой кости пластиной.

Протокол операции: Произведен наружный доступ к левой плечевой кости. При ревизии выделен лучевой нерв, который оставлен в пучке. Выполнен остеосинтез плечевой кости пластиной с 7 винтами. Лучевой нерв локализуется на уровне дистального винта и конца пластины.

Рентегеноконтроль: Прямая и боковая проекции.





Консервативное лечение

Назначения:

- Режим палатный, стол №15;

- Sol. Tramadoli 5% - 2,0 ml в/м 3 раза в день

- Sol. Dimedroli – 1% - 1.0 в/м в 22.00
XX. Дневник наблюдений за больным

Дата
Содержание дневника
Назначения

27.03.2013

Жалобы на умеренную болезненность в области травмы.

Объективно: Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожный покров бледно-розовый, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Левая голень несколько отёчна. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Температура тела – 36,60. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. ЧСС - 74 уд/мин. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. AД - 130/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный.


Перистальтика умеренная. Мочился, стул был (обычного цвета, без патологических примесей). Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.


- Режим палатный, стол №15;

- Sol. Tramadoli 5% - 2,0 ml в/м 3 раза в день

- Sol. Dimedroli – 1% - 1.0 в/м в 22.00


28.03.2013

Жалобы на умеренную болезненность в области травмы.

Объективно: Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожный покров бледно-розовый, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Левая голень несколько отёчна. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Температура тела – 36,70. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. ЧСС - 74 уд/мин. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. AД - 125/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный.

Перистальтика умеренная. Мочился, стул был (обычного цвета, без патологических примесей). Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

- Режим палатный, стол №15;

- Sol. Tramadoli 5% - 2,0 ml в/м 3 раза в день

- Sol. Dimedroli – 1% - 1.0 в/м в 22.00





XXI. Эпикриз

___________, 1984 г. р. Поступил в травматологическое отделение ________ 27.03.2013

При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на боль в левом плече слабо выраженную в покое и усиливающуюся при попытке движения.

Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, вирусным гепатитом не болел.

Травму получилна улице после падения на гололеде и удара рукой о край бардюра. Почувствовал острую боль в правом плече. Самостоятельно дошёл до дома, где вызвал скорую помощь.

Механизм травмы прямой. Первая медицинская помощь: была произведена шиной Крамера по задней поверхности правой верхней конечности от пальцев до здорового надплечья),


Sol. Analgini 50% - 4,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 внутримышечно.

Машиной скорой помощи был доставлен в травматологическое отделение Лиозненской ЦРБ. Был диагностирован закрытый перелом с/3 диафиза правой плечевой кости со смещением. 26.03.2013г. направлен в травматологическое отделение ВОКБ.

Лечение хирургические 29.03.13

Показания: Безуспешность закрытой репозиции.

Название операции: Остеосинтез левой плечевой кости пластиной.

Консервативная терапия:

- Режим палатный, стол №15;

- Sol. Tramadoli 5% - 2,0 ml в/м 3 раза в день

- Sol. Dimedroli – 1% - 1.0 в/м в 22.00

В настоящее время больной продолжает лечение.

Срок иммобилизации – 2-2,5 месяца, контрольный снимок - через 2 месяца.

На момент окончания курации состояние больного удовлетворительное.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

После прекращения иммобилизации больному рекомендовано:


  1. ЛФК;

  2. магнитотерапия в области травмы;

  3. избегать чрезмерных нагрузок на правую руку;

  4. наблюдение у травматолога по месту жительства.


XXII. Заключение.

Механизм травмы у данного больного – прямой. Травма была получена при механическом ударе. Первая медицинская помощь была оказана на профессиональном уровне, что благоприятно скажется на выздоровлении больного. Данному больному проведено консервативное лечение – закрытая одномоментная репозиция отломков с последующим наложением гипсовой лонгеты на протяжении от верхней трети плеча до кончиков пальцев кисти. Работу врачей-травматологов ВОКБ также можно считать профессиональной. Если больным будут выполняться все рекомендации врача – прогноз благоприятный. Функция повреждённой конечности должна восстановится полностью.

XXIII. Литература:


  1. Никольский М.А. Схема написания истории болезни по травматологии и ортопедии студентами 5-го курса лечебного факультета., Витебск, 1985. С. 3-11.

  2. Юмашев Г.С., Горшков С.З., Силин Л.Л. Травматология и ортопедия. М.: Медицина, 1979. С. 301-314.

  3. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, 1983. С. 237-247.