zabika.ru 1

Цикл Кардиология Шок, кардиогенный







Шок, Кардиогенный (SCHOCK CARDIOGENICA)




СОКРАЩЕНИЯ

ЗСН = Хроническая (застойная) сердечная недостаточность
ОПРЕДЕЛЕНИЕ

  • Результаты глубокого нарушения сердечных функций, которое ведёт к снижению объема ударов и производительной способности сердца, венозному застою, и к периферической вазоконстрикции.




  • Сердечная дисфункция может быть вызванной гипертрофической или дилятационной кардиомиопатией, перикардиальной тампонадой, обструкцией oттока, тромбозом, тяжелым эндокардиозом, дирофиляриозом, или тяжелой аритмией.




  • Сердечная “насосовая” недостаточность может быть тоже вторичной в результате системного заболевания, вызывающее миокардиальную дисфункцию, как например сепсис.





ПРИЧИНЫ

Первичное заболевание сердца


  • Дилятационная кардиомиопатия — большие породы собаки, или кошки c дефицитом таурина

  • Гипертрофическая или междинная кардиомиопатия у молодых котов

  • Тяжелая митральная недостаточность или другое заболевание клапанов у собак в крайней стадии

  • Тахи- или брадиаритмии

  • Прекардиальная тампонада или констрикция



Вторичная Сердечная Дисфункция

  • Сепсис может дать в результате редуцированную сердечную сократительную способность.


  • Гиперкалемия

  • Тромбоэмболизм легочной артерии

  • Напряжённый пневмоторакс


ФАКТОРЫ РИСКА

  • Параллельное заболевание, вызывающее гипоксемию, ацидоз, нарушении электролитного равновесии, или освобождение цитокининов, которые могут нарушить миокардиальную функцию.


ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

    • Большинство этиологических состояний сопровождается c отчетливым сниженнием левой или правой вентрикулярной функции, но могут тоже сыграть роль и:

    • состояния, которые причининяют сердечную компрессию, ведут к неадекватному наполнению желудочков, как например перикардиальный выпот,

    • или состояния, вызывающие тяжелые обструкции в притоке или оттоке крови в желудочках,

    • Сопровождается c большим снижением ударного объема и производительной способности сердца.

    • Тяжелая гипотензия, которая вызывает тканевую гипоперфузию.

    • Компенсаторные нейроэндокринные реакции вызывают периферическую вазоконстрикцию, которые впоследствие способствуют нарушению перфузии тканей. Тканевая гипоперфузия дает в результате ишемию органов и энергийных затрат, ведет к абнормальной функции органов, что ухудшает состояние шока. Вторично затронутые органы - это мозг, сердце, легкие, печень, и почки.

    • Пациенты показывают признаки недостаточности из-за сниженной производительности сердца. Если шок прогрессирует, может развивиться застойная сердечная недостаточность.

    • Повышение давления в левом предсердии и в легочном венозном давлении могут привести к пульмонарной эдеме (отёку легких).


ЗАТРОНУТЫЕ СИСТЕМЫ
      • Сердечно-сосудистая — первичная сердечная дисфункция является этиологической причиной; сердечная дисфункция (например, редуцированная миокардиальная сократительная способность) может проявиться вторично вследствие сепсиса; сниженная производительная способность сердца затрагивает коронарный кровотока, и в результате получается миокардиальная гипоперфузия, которая ухудшает миокардиальную дисфункцию; могут развиться и сердечные аритмии, нарушающие впоследствии миокардиальные функции.


      • Дыхательная — как сердечная дисфункция прогрессирует, увеличивается давление в левом предсердии, что в результате дает застой крови в легких, и следовательно - и развитие отёка легких); обмен газов в легких нарушается, в результате чего получается гипоксемия.

      • Почечно-урологическая — системная гипотензия и гипоперфузия почек может выразиться олигурией, ишемическими повреждениями тубул, и развитием острой почечной недостаточности.

      • Желчно-печеночная — застой в печени может быть результатом правосторонней застойной сердечной недостаточности (R-CHF) в случаях правосторонней вентрикулярной дисфункции. Гепатальная гипоперфузия может привести к увеличеннию концентрации печеночных энзимов.

      • Опорно-двигательная — низкая производительная способность сердца и гипоперфузия мышц ведет к скелетно-мышечной слабости.

      • Нервная — Депрессия центральной нервной системы проявляется в результате органной гипоперфузии.


ВОСПРИИМЧИВОСТЬ: Собаки и кошки
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Данные Анамнеза

  • Сердечная декомпенсация может сопровождаться с анамнестическими данными предшествующего компенсированного заболевания сердца и применения сердечных медикаментов.

  • Подозрение на предшествующее недиагностицированное заболевание сердца дают анамнестические данные, как например кашель, быстрая утомляемость при физ. нагрузке, общая слабость или синкоп.


Данные Общего Клинического Исследования

  • Бледность видимых слизистых

  • Пролонгированное время наполнения капилляров (СНК)

  • Слабый бедреный пульс

  • Общая мышечная слабость

  • Угнетённость общего настроения пациента

  • Возможная сердечная аритмия

  • Холодные конечности и гипотермия
  • Изменения в частоте сердечных сокращений (ЧСС) и в дыхательную частоту


  • Сухие, резкие звуки в легких, и пузырчатые звуки

  • Кашель



ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
Данные рентгенологического исследования

Рентгенография грудной клетки может выявить кардиомегалию (Кардиомиопатия, Перикардиальный выпот) или данные об отёке легких (ЗСН).
Эхокардиография

Может выявить кардиомиопатию, заболевание клапанов, сниженную миокардиальную сократительную способностью, или перикардиальную тампонаду.

Диагноз



ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ / БИОХИМИЯ КРОВИ / АНАЛИЗ МОЧИ

Обычно нормальные; гипонатремия, высокая концентрация печеночных энзимов, и легкая гипоальбуминемия у некоторых пациентов
ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ

Газ-анализ крови или пульс-оксиметрия могут выявить гипоксемию или метаболитный ацидоз.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Измерение давления крови может выявить гипотензию.

Электрокардиография (ЭКГ) может помочь в обнаружении аритмии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциация подобных признаков


  • Дифференцировать кардиогенный шок, сопровождающийся циркуляторным колапсом от компенсированной сердечной недостаточности; Кардиогенный шок сопровождается значительным снижением в производительной способности сердца, гипотензией, тканевой гипоперфузией, и с данными o мультиорганной дисфункции с проявлениями олигурии, мышечной слабости, и депрессией общего настроения пациента.



Дифференциация причин


  • Тяжелая митральная недостаточность — определяется аускультацией - левосторонний систолический шепот и наличие подпрыгивающего бедренного пульса.

  • Перикардиальный выпот — Притуплённые сердечные звуки, тахикардия, и слабый бедренный пульс (возможно pulsus paradoxus)
  • Дилятационная кардиомиопатия — слабый удар сердца в апикальной области и слабый бедренный пульс


  • Сердечные аритмии — аускультация и асинхрония бедренного пульса



Лечение


    • Третировать как срочное; уровень сердечной дисфункции требует интенсивную медикаментозную терапию.

    • Перикардиоцентез является основным решением для пациентов с перикардиальной тампонадой.

    • Обеспечить минимальную инфузионную терапию, пока сердечная функция улучшится, c использованием:

    • положительных инотропных агентов

    • или вазодилятаторов

    • или декомпрессией перикардиального выпота, так как ЗСН может ухудшиться.

    • Очень важна и добавка кислорода; можно её применить кислородной клеткой, маской, или назальной канюлей.

    • Информировать владельца об опасности предстоящей угрозы сердечной остановки у всех пациентов.


МЕДИКАМЕНТЫ ВЫБОРА

  • Предоставить положительную инотропную сердечную поддержку пациентам c редуцированной миокардиальной сократительной способностью — дигоксин (0.005 мг/кг каждый час до 4 дозы) или добутамин, dobutamine (5–20 мг/кг /мин), применять внутривенно (собаки)

  • Кошки c гипертрофической кардиомиопатией очень хорошо могут реагировать на использвание блокаторов кальциевой цепи или бета-блокаторами.

  • Собаки c вентрикулярной аритмией могут нуждаться в антиaритмической терапии c лидокаином (Lidocaine hydrochloride) - 2 мг/кг стартовая доза, потом 50 мг/кг /мин), внутривенно. Вентрикулярная тахикардия встречается редко у кошек; если кошка нуждаются в лидокаине (Lidocaine), используется 1/10 доза от той, рекомендуемой для собак. Применить медленно, в сопровождении с мониторингом за признаками нейротоксикоза.

  • Диуретичная терапия может быть нужна для пациентов с ЗСН.
  • Вазодилятаторная терапия (эналаприл, enalapril 0.25–0.5 мг/ кг перорально или нитропрусид натрия 5–10 мг/кг /мин внутривенно) могут улучшить производительную способность сердца путём снижением постнагрузки; наблюдать чаще за давлением крови.



ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

  • Избежать диуретичную терапию у пациентов c перикардиальным выпотом.

  • Избежать блокаторов кальциевых цепей и бета-блокаторов у пациентов c редуцированной сократительной способностью миокарда.


ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

  • Вазодилятационная терапия без поддержки положительных инотропных агентов может в последствие нарушить перфузию тканей у пациентов c миокардиальной дисфункцией.

  • Мониторинг давления крови и индикаторов перфузии (статус общего настроения пациента, продукция мочи, температура тела, сила мышц, время наполнения капилляров (СНК) может помочь.

  • Используются инфузионные насосы для получения постоянной инфузионной частоты нитропрусида натрия или добутамин, dobutamine.


АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Допамин (Dopamine) можно использовать как альтернативу добутамина, dobutamine в дозах 5–10 мг/кг /мин (собаки).
МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА

  • ЧСС, интенситет пульса, цвет видимых слизистых, дыхательная частота, легкие звуки, общий объем мочепроизводства, общий психический тонус, и ректальная температура во время лечения c инотропными медикаментами или жидкостями; полезно сделать и мониторинг сердечно-сосудистой системы путём ЭКГ, измерением центрального венозного давления, и общего давление крови; если применяется терапия нитропрусидом натрия, надо тоже наблюдать за давлением крови.

  • Газ-анализ крови и пульс-оксиметрия, чтобы проследить за оксигенацией тканей и кислотно-щелочным баллансом.

  • Общий объем клеток (PCV), общий белок крови, электролиты крови, печеночно-клеточные энзимы, мочевина крови, и креатинин в крови.


ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

  • Сердечная Аритмия

  • Смущения кислотно-щелочного равновесия

  • Пульмонарная эдема (отёк легких)
  • Почечные дисфункции


  • Синкоп

  • Гепатальная дисфункция

  • Сердечная остановка


СМОТРИ ТАКЖЕ

    • Эндокардиоз атриовентрикулярного клапана

    • Хроническая (застойная) сердечная недостаточность, Левосторонняя

    • Хроническая (застойная) сердечная недостаточность, Правосторонняя

    • Кардиомиопатия, Дилятационная - собаки

    • Кардиомиопатия, Гипертрофическая - Кошки

    • Перикардиальный выпот


Библиография

  1. ALLEN DA, SCHERTEL ER. pathogenic aspects of circulatory shock. vet clin n a: eq pract 1994;10:495-501;

  2. DUVAL D. use of hypertonic saline solutions in hypovolemic shock. comp cont ed pract vet 1995;17:1228-1231;

  3. FORD SL, SCHAER M. shock syndrome in cats. comp cont ed pract vet 1993;15: 1517-1526;

  4. MILLER CW ET AL. streptococcal toxic shock syndrome in dogs. javma 1996;209: 1421-26;

  5. Nishi Dhupa. The 5-Minute Veterinary Consult, Larry P.Tilley and Frank Smith c/o Lippincott Williams & Wilkins

  6. PURVIS D, KIRBY R. systemic inflammatory response syndrome: septic shock. Veterinary Clinicians in North America: Small Animal Practice1994;24:1225-1247;

  7. REPORTS FROM SYMPOSIA ON CIRCULATORY SHOCK AND CARDIOPULMONARY RESUSCITATION. javma 1992;200:1833-1946;

  8. ROEDER BL ET AL. acute effects of intravenously administered hypertonic saline solution on transruminal rehydration in dairy cows. am j vet res 1997; 58:549-554;

  9. RUDLOFF E, KIRBY R. hypovolemic shock and resuscitation. Veterinary Clinicians in North America: Small Animal Practice1994;24:1015-1039;
  10. SCHERTEL ER ET AL. evaluation of a hypertonic sodium chloride/dextran solution for Treatment of traumatic shock in dogs. javma 1996;208:366-370;

  11. Shoemaker WC. Diagnosis and treatment of shock syndromes. In: WC Shoemaker, et al., eds. Textbook of critical care.Philadelphia: Saunders, 1995:85–101.

©Энциклопедия АНДИАГ® www.andiag.ru