zabika.ru 1 2 ... 8 9


ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: ЧАСТОТА, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Встречается 1 случай на 150 -250 жителей. За последние 10-15 лет увеличился в 2-3 р. Чаще среди населения, питающ. мясной пищей, среди жителей города, жен. к муж. = 1.5 к 1. Возраст 20-40 лет, Составляет 25-30% всех хир. больных, 50-60% всех экстр. хир. больных. Летальность 0.1-0.2 % .

Патогенез:

существует много теорий, но придерживаются большинство нейрорефлекторной(Шамов, Русаков, Еланский ) - различные причины (инфекции, глисты, инородные тела, каловые камни) действуют на интро- и экстерарецепторы, эти патологические импульсы идут в ЦНС - патологические импульсы вызывают изменения динамики ЦНС (ее работы) - она посылает пат.импульс на периферию. Они проявляются нарушением сосудистой, двигательной, трофической иннерв. Если преимущественно нарушается сосудистая иннервация - некротическая и флегмонозная формы аппендицита, двигательная - болевой приступ с малыми изменениями ч. о., трофическая - хр. форма аппендицита. В рез-те нарушения питания присоедин-ся инфекция, и процесс уже развивается как инфекционно-воспалительный.

Классификация:

  1. Клиническая: 1 остр.

2 хр.: первичный

рецидивирующий (обострение и ремиссия)

резидуальный
2,Патологоанатомич.

остр.:

  • простой

  • флегмонозный

  • гангренозный

  • инфильтрат

хр.:

  • склероз тканей

  • атрофия тканей

  • спайки

  • деформация

  • облитерация

  • водянка

  • миксоглобулез


Клиника:

1) болевой синдром - постоянная, средней интенсивности боль (слабая или средней терпимости), неиррадиирующая (имеет локализованный хар-р). Двухфазность: 1 волна за счет спазма, ишемии, некроза; 2 волна - деструкция с попаданием содержимого в брюшную полость и раздражением брюшины.


+ Симпт. Волковича - Кохера.

2) воспалит. синдром - увеличение t до 38 градусов, симптом ножниц (увеличение ЧСС больше чем увеличение t, несоответствие). ОАК: лейкоцитоз (невысокий), нейтрофилез (незначит.), увеличение СОЭ.

3) Перитонеальный синдром: (при перфорации ч.о.), поздний - интоксикация (в моче белка больше 0.035), лицо Гиппократа, сухой, обложенный язык, живот вздут, не участв. в акте дыхания, мышечн. дефанс, пальпоторно - боль, ослаблена перистальтика, + Симпт. Щ.-Б.+ Симпт. Ровзинга, Воскресенского, Образцова, Бартомье - Михельсона, Ситковского.

Лечение: экстр. операция в любых случаях (кроме аппендикулярного инфильтрата).

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

- Это ограниченный перитонит, вызван. воспалением ч.о.

Развивается на 3-5 сутки после перенесенного острого приступа. В рез-те воспалит. реакции пропотевает фибрин, котор. приклеивает сальник, петли тонкой кишки, придатки матки, что ограничивает ч.о. в подвздошной области. Затем органы сами подверг-ся воспалению, образ-ся инфильтрат (опухоль).

Стадии: 1) ограничение в брюшной полости

2) воспалит. инфильтрация тканей

3) рассасывание (ост-ся спайки) или нагноение (м.б. дренирование абсцесса в брюшн. полость, кишку или наружу).

В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование - гладкое, небугристое, подвижное.

Необ-мо диффер-ть с опухолью в слепой кишке (иррегоскопия - неровность контура и дефект наполнения), в яичнике, матке. (См. вопрос дальше)
Лечение: строгий постельный режим, пища без наличия большого кол-ва клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0.25 % р-ром новокаина по Вишневскому, антибиотики, при стихании процесса - клизмы с теплым р-ром соды, ДДТ, УВЧ. Через 4-6 нед. в планов. порядке - аппендэктомия (можно на 10 сут. после лечения в стационаре).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.


- Ранние (возник. в теч. 1-ых 2-ух недель после операции).

- Поздние (после 2-ух недель).
Ранние:

1)Со стороны операцион. раны: кровотечение из раны, гематома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны без или с эвентрацией, келлоидные рубцы, невриномы.

а) инфильтрат и нагноение: распол-ся над или под апоневрозом. Пальпаторно - болезненное с нечеткими контурами уплотнение. Увеличение t. Кожа над ним гиперемирована. Инфильтрат - консервативное лечение - антибиотики, блокады с антибиотиками, ФТЛ. Нагноение - вскрытие и дренирование гнойника, широко раскрывают рану. Затем накладыв. ранние (на 8-15 сут. после операции на гранулирующ. рану) или поздние (на рубцовую ткань) швы. Если есть эвентрация, то сначала консервативное лечение, а затем - вторичные швы.

б) лигатурные свищи - на 3-6 нед. вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и ее вторичного заживления. Лечение: нередко лигатуры удал-ся при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев иссечение всего старого послеоперационного рубца.

в) келлоидные рубцы - утолщенный послеоперационный рубец, его резкая болезненность при контакте с постельным бельем, пальпация. В основном, консервативное лечение - ФТЛ (электрофорез с лидазой, массаж и т.д.). Если нет эф-та - иссечение рубца.

г) невриномы рубцов после аппендэктомии возникают или на крупн. нервн. стволах, или на мелких веточках. М.б. множественными и одиночными. Хар-ся медленным ростом. Сопровожд-ся парестезиями, гиперстезиями, болью в области послеоперационного рубца, атрофией отдельн. мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно невриномы иногда опред-ся в виде плотной, веретенообразной опухоли, расположен. по ходу нервных стволов, хорошо смещаемой в боковых направлениях. Лечение - удаление этой опухоли.

2) Практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

Поздние:

1) Со стороны послеоперационной раны: инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келлоидные рубцы, невриномы рубцов.

2) Острые воспалит. процессы брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцесс Дугласова пространства, межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, подпеченочный абсцесс, местный перитонит, распр. перитонит, культит.

3) Осложнения со стороны ЖКТ: динамическая кишечная непроходимость, остр. механич. кишечная непроходимость, кишечные свищи, жел.-кишечн. кровотечения, спаечная болезнь.

4) Осложнения со стороны всех органов (пилефлебит, тромбофлебит, ТЭЛА, пневмония, плеврит, ателектаз легких, остр. цистит и др.).

Если осложнения со стороны ОБП - лапаротомия.


ДИФ. ДИАГНОСТИКА АППЕНДИКУЛЯРНОГО АБСЦЕССА И ИНФИЛЬТРАТА

Проводится со злокачественными опухолями слепой и восходящей ободочной кишок, придатков матки, гидропиосальпинксом, т. е. заболеваниями, при которых в правой подвздошно-паховой обл. или в малом тазу определяется опухолевидное образование.

Рак слепой и восходящей ободочной кишок сопровожд-ся интоксикацией, анемией. Больных длительное время беспокоят боли в правой половине живота, периодические поносы. В кале присутств. прожилки крови, слизи. По мере прогрессирования набл-ся признаки хр. киш. непроходимости. Больной становится адинамичным. Прогрессирует похудание. Кал приобрет. зловонный запах и имеет вид мясных помоев. Ирригография и колоноскопия позвол-т поставить окончат. диагноз. В пользу рака ободочной кишки свид-т дефект наполнения с неровными зазубренными контурами, плохое заполнение контрастом отдела кишечника, располож-го проксимальнее опухоли, отсут-ие рельефа слизистой.

У пациенток, страдающих раком яичника, опухолевидное образование распол-ся глубоко в малом тазу в ректовагинальном углублении или сбоку от матки. При бимануальном исследовании оно имеет неравномерную консистенцию. Практически у всех больных отмеч-ся нарушение функции кишечника в виде запора или учащенного стула. В 40-50% случаев находят асцит. Цитологическое исслед-ие материала, полученного посредством лапароцентеза, трансвагинальной пункции ректально-маточного пространства, а также лапоро- и кольпоскопия позвол. установить хар-р патологического процесса и морфологическое строение опухоли.


Для гидро - и пиосальпинкса хар-но наличие болей внизу живота. При влагалищном исслед-ии воспалительная опухоль опред-ся в проекции маточной трубы.

Очень важно учитывать измен-ия размеров опухоли на фоне предпринятого консервативного лечения, назначенного при аппендикулярном инфильтрате. У больных, страдающих раком ободочной кишки, яичника, они не уменьшаются.

ХР. АППЕНДИЦИТ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФ. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Хр. аппендицит развив-ся обычно после перенесенного острого приступа и явл-ся рез-том тех изменений, которые произошли в ч.о. в период остр. воспаления.

Классификация:

1 Клиническая


  • первично-хр.

  • рецидивирующ. (есть стадии ремиссии и стадии обострения)

  • резидуальный (остаточный, после перенесенного приступа ост-ся клиника как при первично-хр. аппендиците).

2 Патологоанатомич.:

  • склероз тканей

  • атрофия тканей

  • спайки

  • деформация

  • облитерация

  • водянка

  • миксоглобулез


Клиника: больные чаще всего жалуются на пост. боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный хар-р. Больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, др. - с физ. нагрузкой. Часто они предъявляют жалобы на растройства деят-ти кишечника, сопров-ся запорами или поносами с неопред. болями внизу живота.

При объективном обследовании больные с хр. аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения ч.о.

R-лог. исследование ЖКТ: признаки (ирригоскопия).

1) прямые - заполнение ч.о. контрастом с признаками фиксации

2) косвенные - функцион. измен-ия со стороны илеоцекального угла кишечного отдела, где могут разв-ся спастические явл-ия или, наоборот, явл-ия атонии, которые способ-т застою содержимого кишечника.


Ч.о. при хр. аппендиците не заполн-ся контрастом (при облитерации просвета, наличии каловых камней, перегибов, сращений).

Для того чтобы поставить диагноз хр. аппендицит, необ-мо исключить др. заболев. ОБП путем тщательное и всестороннего обслед-ия больного. Хр. аппендицит необходимо диффер-ть от неосложн. ЯБ жел. и 12-перстной кишки, заболев. почек, печени и др.

Для исключения ЯБ жел. и 12-п.к. проводят анализ желудочн. сока и R-ск. желудка, хр. заболев. почек (пиелит, ПКБ) - специальн. урологич. исслед-ия, хр. холецистита - дуоденальное зондирование (УЗИ ОБП, холецистографию). У женщин исключают хр. заболев. придатков матки, Кроме того, необ-мо диффер-ть хр. аппенд. от глистной инвазии и туберкулезного мезаденита.

Лечение: хирург. Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиц.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ, В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ И ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Особ-ти течения острого аппендицита у детей:

1) редко разв-ся у детей до 2 лет, чаще всего - старше 7 лет, т.к. в раннем возрасте не развит еще лимфотический аппарат ч.о.

2) у детей младшего возраста недоразвит большой сальник. Он меньше, тоньше и короче, чем у взрослых, и только к 7-8 годам достигает правой подвздошной области и то не всегда. Пластические св-ва брюшины у детей недостаточно развиты и сопротивляемость их к инфекц. понижена. Воспалительный процесс ч.о. прогрессирует у них быстрее, чем у взрослых, и нередко уже в 1-ой полов. суток от начала заболевания приводит к деструкции и перфорации. Поэтому быстро разв-ся разлитой перитонит.

3) Хар-но гиперреактивн. состояние, преоблад. общие симптомы (не облад. локальными реакциями на процесс), часто токсические формы: заболев. нач-ся остро, ребенок ведет себя беспокойно из-за сильн. болей в животе, бывает многократная рвота, в ряде случаев в начале заболевания - частый жидк. стул. t увел-ся до 38.5-39.5 градусов, пульс частый, соответ-т t . Язык обложен, влажный.


4) Дети трудно доступны осмотру, поэтому прим-ся медикаментозный сон или хлоралгидратные клизмы. В настоящее время - масочный наркоз(фторэтан) - боль и мышечное напряжение при аппендиците сохр-ся. При этом - + симптом “отталкивания руки” (пальпация левой половины живота не вызывает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой полов. беспокойства усил-ся, и ребенок своими руками отталкивает руку врача), + симптом “подтягивания ножки” (при симметричном ощупывании обеих подвздошных областей пальпация справа сопровожд-ся сгибанием правой ножки ребенка).
Особ-ти течения острого аппендицита у беременных (как правило, с 4 мес. берем-ти):

1) изм-ся положение ч.о. (за счет увеличения матки)

2) трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает

3) берем. женщина при обследов. наход-ся в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся при пальпации) + per rectum.

4) Труден диагноз в родах

5) Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой, лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху - условие для перитонита.

6) Можно удалить маточную трубу вместо ч.о.

7) После операции м.б. выкидыш.

8) Во втором триместре беременности гидратация тканей значительно увелич-ся, поэтому рана заживает труднее.
Особенности течения остр. аппендицита у стариков:

1) все симптомы смазаны - ареактивность, связ. с инволюционными процессами

2) дряблость мышц передней брюшной стенки (слабо выражено напряжение мышц)

3) больной не может локализовать боли в животе

4) чаще деструкция ч.о., т.к. есть склеротические изм-ия со стороны сосудов

5) трудно диффер-ть аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки

6) после операции чаще осложнен. со стороны; легких, сердца, сосудов


7) пожилые люди имеют житейский опыт, не раз болел живот. По направлению сам не пойдет, Надо убедить.
ДИФ. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Проводится с целым рядом заболеваний (со стороны органов грудной полости: пневмония-нижнедолевая правосторонняя, экссудативный правосторонний плеврит, ИМ, со стороны ОБП: гастрит, ЯБ жел., пищевая токсикоинфекция, прободная язва жел. и 12-п.к, холецистит, панкреатит, НЯК, tbs слепой кишки, со стороны мочевыделит. системы: почечная колика, пиелит, ПКБ, цистит, со стороны органов женской полов. сферы: аднексит, внемат. беременность (трубный аборт или разрыв маточной трубы)).

Прободная язва желудка и 12-п.к. нач-ся с появления внезапной, очень сильной боли в эпигастральной области (боль по типу “кинжальной”), нередко с явления шока. Боли почти в 50% иррадиируют в правое плечо и лопатку. Сразу же отмеч-ся выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. В брюшной полости обнаруж-ся свободный газ (симпт. Спижарного - исчезновение или сужение границ печеночной тупости или R -гр - серп воздуха между верхн. краем печени и куполом диафрагмы). При “прикрытой” перфорации необ-мо выполнить лапароскопию или диагностическую лапаротомию, если нет возможности - экстр. операция.

Острый мезаденит по своим клинич. признакам имеет много общего с остр. аппендиц. Для мезаденита хар-ны боли в животе с преимуществ. локализацией в правой подвздошной обл-ти и околопупочной, иногда защитн. напряжение мышц и + симпт.Щ.-Б. В крови - почти всегда лейкоцитоз со сдвигом влево, t субфебрильная, реже увел-ся до 39 град. Остр. мезаденит, как правило, бывает в детском возрасте. Нередко ему предшеств. инфекция ВДП, тонзиллит. Заболевание носит рецидивирующ. хар-р. Поведение больных при мезадените активное, вплоть до легкого возбуждения. Наблюд-ся тахикардия, всегда соответ-т t + симпт.Клейна (в положении больного на спине зона наибольшей болезненности пальпируется на 3-4 см справа и ниже пупка. Поворачиваем больного на левый бок на 1-2 мин., после чего чувствит. зона смещ-ся влево от пупка, а боль справа отсут-т. Затем, наооборот. ) + симпт. Мак-Фэддена (болезненность у наружного края правой прямой мышцы живота на 2-4 см ниже пупка), + симпт. Штернберга (болезненность при пальпации по ходу корня брыжейки). Сложн. случаи - лапороскопия.

Правосторонняя почечная колика - внезапные, сильные, приступообразные боли в поясничной области и правой половине живота по проекции мочеточника и иррадиацией в бедро и промежность, дизурические расстройства, микрогематурия. Больные при этом ведут себя беспокойно, мечутся, не находят себе места. Но это набл-ся не всегда. В то же время остр. аппендицит при ретроцекальном или тазовом расположении ч.о. может дать клиническ. картину, сходную с почечной коликой. Причем могут иметь место в этих случ. и микрогематурия, и дизурические расстройства, и + симпт. Пастернацкого. Исследование белой крови не дает четкой информации, т.к. в обоих случаях может иметь место лейкоцитоз со сдвигом влево. Для правильной диагностики важен учет анамнестических данных о диагностированной МКБ, отхождении конкрементов с мочой в прошлом. Известную ценность для диф. диагностики имеет проба Борисова, заключ-ся в уменьшении или исчезновении боли после орошения поясничн. области хлорэтилом во время приступа почечной колики. Если орошение неэф-но, боль не связана с почечной коликой. В этом же плане использ-ся симпт. Лорина-Эпштейна (усиление боли в животе при потягивании за правое яичко подтверждает наличие колики). Менее постоянен симпт., описанный Ольшанецким. При пальпации передней брюшной стенки в положении больного стоя с корпусом, согнутым под углом 90 град. по отношен. к нижн. конечностям, мышцы расслабл-ся и органы брюшной полости легко пальпир-ся. В то же время органы, располож. забрюшинно (почка, мочеточник), не испытыв. давления. Если ч.о. воспален, возник. болезненность - симпт. +. Если боль отсут-т - следует думать о патологии забрюшинных органов - симпт. - . Иногда целесообразно провести хромоцистоскопию, обзорную урограмму, радиоизотопную рентгенографию с гиппураном.

Апоплексия яичника чаще встреч-ся у девочек или у молодых женщин. Заболев. наступает в межменструальн. периоде, ближе к концу цикла. Боли появл-ся внезапно, локализ-ся в правой или левой подвздошных областях и над лонным сочленением, часто бывает тошнота, рвота. Признаки внутриутробного кровотечения налюд-ся редко. + Симт. Куленкампфа (перкуссия при мягкой или почти мягкой брюшной стенки сопровожд-ся выраженной болезненностью).


ОПЕРАТИВНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРОБОДНОМ АППЕНДИЦИТЕ

Необх-мо оперировать в экстр. порядке. Современное лечение перитонита аппендикулярного генеза: оперативное и консервативное.


  1. Оперативный доступ - срединная лапоротомия. Если перитонит выявлен только в процессе операции, выполненной из иного разреза, то этот разрез можно использовать как контрапертуру для выведения дренажа (косой разрез по Волковичу-Дьяконову).

  2. Раннее удаление или изоляция источника перитонита.

  3. Интра- и послеоперационная санация брюшной полости (лаваж брюшной полости растворами антисептиков или антибиотиков до 8-9 л до чистых промывных вод).

  4. Декомпрессия кишечника.

  5. Дренирование брюшной полости (2 дренажа – в синусы (1 из них в подпеченочное пространство) 1 – в малый таз, другой – через контрапертуру).

  6. Ушивание раны.

  7. Лаваж брюшной полости – фракционный или проточный диализ.


Консервативное: дооперационное и послеоперационное.

Дооперационное: направлено на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию водно-электролитных нарушений, дезинтоксикацию, улучшение МЦР и реологических свойств крови, стабилизацию деятельности ССС и улучшение функций печени и почек.

Послеоперационное: 1) дезинтоксикация организма (перитонеальный диализ, форсированный диурез, гемосорбция, изотонический раствор хлорида натрия). 2) антибиотикотерапия (широкого спектра действия - цефалоспорины, затем направленная). 3) борьба с паралитической кишечной непроходимостью (во время операции в брыжейку вводят 0,25% раствор новокаина). После операции больному 2-3 раза в день зондом удаляют желудочное содержимое, проводят стимуляцию кишечника, например, прозерином.



следующая страница >>