zabika.ru 1 2

ГЕМОДИАЛИЗ ПРИ ДИАБЕТЕ


Больные диабетом в диализной популяции

Когда начинать гемодиализ?

Гипотензия

Диета

Гипергликемия

Гипогликемия

Инсулин и оральные гипогликемизирующие препараты

Осложнения диабета

Диабетическая стопа

Выводы

Больные диабетом в диализной популяции

Число больных диабетом, особенно - инсулиннезависимым, который лечат гемодиализом, в последние годы стремительно и угрожающе увеличивается.
В западных странах диабетическая нефропатия стала ведущей причиной терминальной почечной недостаточности. В первое десятилетие развития гемодиализа диабет рассматривали как абсолютное или относительное противопоказание к лечению гемодиализом. В то время гемодиализ был малоэффективным и нечастым, поэтому и выживаемость была катастрофически низкой, что отражено в знаменитой статье "Печальная правда о гемодиализе при диабетической нефропатии" (Ghavaman M. et al. The sad truth about haemodialysis in diabetic nephropathy // JAMA. - 1972. - Vol. 222. - P. 1386-1389). Авторы делают вывод, что гемодиализ не показан больным диабетом, так как у них нет шансов на длительное выживание. В настоящее время и в США, и в Европе выживаемость диабетиков на диализе существенно выросла, но все еще на 20-30% хуже, чем у недиабетиков. И уж во всяком случае диабет сегодня никто не считает противопоказанием к лечению гемодиализом.

В этой области гемодиализа пока наш опыт невелик. А за границей, напротив, накоплен очень обширный клинический материал по диализу при диабете. Чтобы опять не учиться на собственных ошибках, давайте не поленимся и прочтем то, что уже точно установлено в процессе лечения гемодиализом почечной недостаточности при диабете. Перитонеального диализа я касаться не буду, так не чувствую себя достаточно компетентным. Обратимся к книге Дж. Догирдаса "Handbook of Dialysis". Глава 25-1 "Diabetes" в этой книге написана профессором Antonios H. Tzamaloukas. Ознакомимся также с "Oxford Textbook of Clinical Nephrology". / Eds A.M. Davison et al. - 2nd ed.

В настоящее время более чем 30% вновь поступающих на гемодиализ лиц больны диабетом (рис. 11-1).



Рис. 11-1. Доля больных диабетом в гемодиализной популяции США по данным 1997 г.
Заболеваемость и смертность у таких больных на гемодиализе существенно выше, чем у недиабетиков. Главными причинами смерти диализных диабетиков являются сердечно-сосудистые заболевания и инфекция.

Когда начинать диализ?

У недиабетиков диализ обычно начинают, когда клиренс креатинина снижается до 8-10 мл/мин (для больного весом 70 кг). Диабетикам лечение гемодиализом следует начинать гораздо раньше, при клиренсе креатинина 10-15 мл/мин. А при более раннем появлении уремической симптоматики диализ можно начать уже при клиренсе креатинина 15-20 мл/мин. Причины более раннего начала диализа у диабетиков следующие:

у них функция почек снижается исключительно быстро;

гипертензию с быстро прогрессирующей ретинопатией контролировать практически невозможно при клиренсе креатинина ниже 10-15 мл/мин;

как ни странно, у диабетиков симптомы уремии манифестируют менее выражено, чем при обычной уремии, при равном снижении функции почек (рис. 11-2).



Рис. 11-2. Симптомы тяжелой уремии часто маскируются клинической картиной диабета.
Преимущества гемодиализа перед перитонеальным диализом при лечении больного диабетом обусловлены:

более высокой эффективностью гемодиализа;

более частым пребыванием больного под наблюдением персонала,

отсутствием потери белка в диализат;

меньшей частотой ампутаций нижних конечностей.

Мы уже знаем, что минимальная доза гемодиализа при хронической уремии составляет по индексу Kt/V примерно 1,2. Есть мнение, пока убедительно не подтвержденное, что у диабетиков минимальная доза гемодиализа равна 1,4.


Гипотензия

Гипотензию в ходе гемодиализа у диабетиков наблюдают чаще, чем у остальных гемодиализных больных. Рекомендации по профилактике гипотензии у диабетиков:

бикарбонатный буфер;

натрий в диализате - 140-145 ммоль/л;

медленная ультрафильтрация;

изолированная ультрафильтрация при значительных отеках;

заполнение экстракорпорального круга раствором альбумина;

гематокрит - на уровне 30% с ЕРО;

никаких гипотензивных препаратов с утра;

ограничить питание тотчас до гемодиализа;

снижать температуру диализата, особенно в конце.

Можно подумать, что у недиабетиков надо поступать иначе.

Диета

Независимо от способа диализа у больных очень часто наблюдают истощение и нарушение питания. Это обусловлено недостаточным по количеству приемом пищи, диабетическим гастропарезом и энтеропатией, катаболическими стрессами и интеркуррентными заболеваниями. Поэтому диализные диабетики нуждаются в интенсивном питании.
Диетические рекомендации для диализных диабетиков не отличаются от таковых для недиабетиков (табл. 11-1). Практически никаких особенностей нет.
Таблица 11-1. Диетические рекомендации диализным больным.

Компонент

Количество

Белки

1,2 г/кг

Калории

35 ккал/кг

белки

12%

углеводы

55-60%

жиры

Баланс

Ограничить следует лишь употребление простых сахаров и насыщенных жиров. (Это касается всех: и больных, и здоровых. - Прим. автора).

В применении гиполипидемических препаратов обычно нет необходимости, если больной соблюдает диетические рекомендации и получает инсулин.
Итак, диета при диабете - это прежде всего регулярность питания. Находясь на амбулаторном гемодиализе и пребывая в диализном центре по нескольку часов, больной диабетом должен быть своевременно обеспечен горячим питанием. Кроме того, не надо забывать, что, помимо трех основных приемов пищи, такому больному, получающему инсулин, надо обеспечить еще 2 промежуточных приема пищи.

Можно ли есть продукты, содержащие сахар? Этот вопрос и ответ на него можно найти в самом лучшем нефрологическом сайте Интернета http://www.hdcn.com/ на странице http://www.diabetes.org/nutrition/FAQs.asp. Вот что отвечают на этот вопрос наши американские коллеги.
Почти для всех больных диабетом ответ на этот вопрос - да! Если съесть кусок торта, который непременно содержит сахар, уровень глюкозы в крови повысится. Но то же самое произойдет, если съесть какой-нибудь продукт из кукурузы, сэндвич с томатом или бобы. Против сахара, содержащегося в продуктах, традиционно имеется предубеждение. Но больные диабетом могут есть сахар и едят его. В организме сахар превращается в глюкозу точно таким же образом, как и продукты, перечисленные выше. Главное правило при употреблении продуктов с сахаром - умеренность. Если съесть их слишком много, то произойдет следующее:

уровень глюкозы повысится выше ожидаемого уровня;

больной будет сыт, но с сахаром не поступит в организм много ценных питательных веществ, которые имеются в овощах и хлебобулочных изделиях;

произойдет прибавка в весе.

Итак, не проходите мимо кусочка торта, который подан на день рождения. Но во время следующего приема пищи съешьте немного меньше хлеба и картофеля, да совершите бодрый моцион (пешая прогулка), чтобы избыточные калории сжечь. (Перевод автора).


Воистину немало бед принесла диабетикам гипоуглеводная диета. Мы как-то подзабыли, что гликоген в печени образуется только из глюкозы и головной мозг питается только глюкозой - не фруктозой и не сорбитом, а именно глюкозой. Естественно, что при нормальном углеводном питании больному потребуется увеличить дозу инсулина. Но современные инсулины вполне безопасны, да и портативные глюкометры у большинства больных имеются. А если у диализного больного при хорошем питании увеличится сухой вес, чего же лучше? Диализный больной должен быть упитанным.

Диабетический гастропарез и энтеропатия

Диабетический гастропарез может сочетаться с недостаточным приемом пищи и непредсказуемой абсорбцией питательных веществ. Поэтому у больных гипогликемия чередуется с гипергликемией. В такой ситуации можно рекомендовать питаться понемногу, но часто, до 6 раз в сутки.
Для лечения диабетического гастропареза предлагают metoclopramide в небольших дозах - около 10-40 мг/сут или cisapride как альтернативу. Препараты принимают перед едой, что должно ускорить опорожнение желудка более чем у 50% диализных диабетиков с нарушением питания вследствие гастропареза (Dremth J.P., Engels L.G. // Drugs. - 1992. - Vol. 44. - P. 537).
В первое время для лечения диабетического гастропареза и энтеропатии специалистам по гемодиализу неплохо бы посоветоваться с диабетологами, которые, конечно же, имеют опыт лечения осложнений диабета.
Ross (1998) радионуклидным способом выявлял оккультный гастропарез у 6 диализных больных. Среднее время полуопорожнения желудка составило 122 мин при норме 45-90 мин. Больным назначали прокинетические препараты, что позволило ускорить полуэвакуацию из желудка в среднем на 12 мин. В ходе исследования определяли уровень альбумина как интегрального показателя состояния питания. В начале лечения уровень альбумина составлял 3,3 0,04 г%, а концу 3-го месяца лечения 3,7 0,04 г% (рис. 11-3).


Рис. 11-3. Влияние лечения диабетического гастропареза у диализных больных на уровень альбумина.

Контроль сахара крови

При уремии (у диабетиков и недиабетиков) секреция инсулина -клетками поджелудочной железы снижена и чувствительность периферических тканей (например, мышц) к инсулину подавлена. С другой стороны, распад инсулина при уремии замедлен, и длительность его присутствия в циркуляции больше. Все эти аномалии лишь частично корригируются с началом лечения диализом.
Тест на толерантность к глюкозе неприменим для диагностических целей у диализных больных, потому что повышение уровня глюкозы будет значительно большим и более длительным вследствие резистентности к инсулину.
У диализных диабетиков, леченных экзогенным инсулином, значение уменьшения катаболизма инсулина перекрывается повышением резистентности к нему. Поэтому эффект экзогенного инсулина повышается и пролонгируется. В результате можно использовать меньшие, чем обычно, дозы инсулина. Болюсное внутривенное введение умеренно больших доз инсулина (например, 15 ЕД простого инсулина), даже при наличии кетоза, может привести к гипогликемии, хотя гипогликемия может возникать и при назначении инсулинов длительного действия.

Гипергликемия

При плохой работе почек гипергликемия проявляется несколько иначе. Это обусловлено тем, что отсутствует эффект "клапана безопасности", роль которого выполняет глюкозурия при уровне глюкозы выше 1000 мг/л. Тяжелой гиперосмолярности, сопровождающейся нарушением психики, обычно не возникает, так как не происходит интенсивной потери жидкости вследствие осмотического диуреза. В самом деле: даже исключительно высокая гипергликемия у диализных диабетиков часто бессимптомна, но иногда проявляется жаждой, значительной прибавкой в весе и даже отеком легких. Диабетический кетоацидоз часто сочетается с гиперкалиемией у лиц с инсулинзависимым диабетом.

Лечение гипергликемии с кетоацидозом или без него также нестандартно, так как назначение большого количества жидкости противопоказано. Все клинические и лабораторные аномалии корригируются практически одним инсулином. Лечить тяжелую гипергликемию можно медленной инфузией инсулина (2 ЕД/ч) при постоянном мониторинге уровня глюкозы и концентрации калия с интервалами 2-3 ч.


Гипогликемия

Самое опасное осложнение диабета - гипогликемия. Если компенсация диабета, скорее всего, - задача диабетолога, то как быть с гипогликемией, должны знать все.
Гипогликемия - это концентрация глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л или ниже 2,8 ммоль/л при наличии клинической симптоматики гипогликемии.
Причиной гипогликемии является расстройство гормональной регуляции уровня глюкозы. Клинические признаки гипогликемии обусловлены недостаточностью снабжения головного мозга глюкозой. Признаки гипогликемии:

потливость;

внутреннее беспокойство;

тахикардия;

чувство голода;

головные боли;

нарушение способности к концентрации;

нарушение зрения;

агрессивность;

парестезии губ и языка;

слабость;

сниженная реакция.

Симптомы гипогликемии очень индивидуальны, поэтому больных нужно ознакомить со всеми возможными проявлениями этого состояния, что позволит им своевременно принять лечебные меры. Разная скорость падения концентрации глюкозы в крови сопровождается совершенно различными набором и последовательностью возникновения симптомов.
Многие больные диабетом жалуются на ощущение гипогликемии при резком снижении сахара крови от высоких к нормальным цифрам. Чаще это бывает у длительно декомпенсированных пациентов при попытке улучшения компенсации. Это дает еще одно основание настоятельно рекомендовать больным самоконтроль сахара крови. Если при наличии субъективных признаков гипогликемии концентрация глюкозы оказывается в пределах нормы, повышать ее вновь до гипергликемии не нужно!



следующая страница >>