zabika.ru 1

Форма 8

СООБЩЕНИЕ

о последствиях несчастного случая на производстве

и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________

(дата несчастного

случая)

с ________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей) ___________________________________

(профессия (должность)

пострадавшего, место работы:

__________________________________________________________________

наименование, место нахождения и юридический адрес

организации, фамилия и инициалы

__________________________________________________________________

работодателя - физического лица и его

регистрационные данные)

__________________________________________________________________

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на

производстве N ___, утвержденным "__" _________ 200_ г. __________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное

подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного

учреждения

__________________________________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом -

по заключению органа судебно-медицинской

__________________________________________________________________

экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего

_____ дней.

Освобожден от работы с "__" ________ 200_ г. по "__" ________ 200_


г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода

пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на производстве _______________________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате

несчастного случая на производстве _________________________ руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,

оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая

на производстве ____________________________________________ руб.;

(сумма строк 4 - 7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в

возмещение вреда ________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим

право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ____________

__________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

_________________________________________________________________;

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в

возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на

производстве _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

по факту данного несчастного случая)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на

производстве:
__________________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий

по устранению причин несчастного случая,

__________________________________________________________________

предусмотренных в акте о несчастном случае,

предписании государственного инспектора труда и

__________________________________________________________________

других документах, принятых по результатам расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
Работодатель (его представитель) _________________________________

(фамилия, инициалы,

должность, подпись)
Главный бухгалтер ________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Дата