zabika.ru 1

Центральное венозное давление: физиологические принципы, измерение и интерпритация.

Тихонова М.Ю., ветеринарный врач-анестезиолог, «Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова В.В.», Санкт- Петербург.

Мониторинг центрального венозного давления- один из самых простых недорогостоящих и доступных методов инвазивного мониторинга гемодинамики, что обусловило его широкое распространение как в медицине так и в высокоспециализированных ветеринарных клиниках. Измерить и получить цифру ЦВД легко, однако из-за сложных отношений между венозным давлением, сердечным выбросом и сосудистой системой его трудно интерпретировать. Для верной интерпретации необходимо проводить серию измерений, учитывать историю болезни и клинический статус пациента, наблюдать за изменениями венозного давления во время проводимой жидкостной терапии, знать и понимать основные принципы достоинства и недостатки метода.
Основные понятия

Центральное венозное давление (ЦВД)- гидростатическое давление в просвете центральной вены, отсчитанное от уровня правого предсердия и отражающее преднагрузку правого сердца и косвенно характеризующий сердечный выброс.

^ Центральный венозный катетер (ЦВК)- катетер установленный в центральной вене.

Мониторинг ЦВД- динамический контроль уровня гидростатического давления в просвете центральных вен.

^ Центральная магистральная вена- только верхняя и нижняя полая вены.

Показания

1.Мониторные: измерение ЦВД и/или центральной венозной сатурации.

2.Терапевтические: длительная или агрессивная инфузионная терапия (особенно при шоке, заб.почек, лёгких, сердца), парентеральное питание, введение раздражающих вены препаратов (диазепам, фенобарбитал, маннит), введение веществ с осмоляльностью свыше 600 мОсм/л (нап. осмоляльность Маннита 1132 мОсм/л), гемофильтрация, серийный забор крови.

3.Реанимационные: обеспечение оптимального сосудистого доступа для проведения СЛР или невозможность иного сосудистого доступа («плохие» периферические вены во время коллапса, гиповолемии и шока), эндокардиальная электрокардиостимуляция.

Противопоказания

Абсолютные Невозможность того или иного анатомического доступа (воспаление, инф., опухоль, травма, стеноз сосуда и пр.). Категорический отказ владельца. Отсутствие навыков выполнения процедуры.

Относительные Лечение антикоагулянтами (в основном из-за риска непреднамеренной пункции артерии). Травма или анатомический дефект грудной клетки и средостения.

Методика

Шаг 1. Выбор доступа

В целом есть два варианта анатомического доступа у собак и кошек:

1.Через яремную вену (катетеризация краниальной полой вены). Общая рекомендация при установке катетера через яремную вену предусматривает, что кончик катетера должен лежать в пределах грудной полости. Но оптимальным считается его локализация у входа в правое предсердие.

Данный доступ считается классическим. Отличается простотой выполнения (при коллабированных периферических венах у шоковых пациентов даже более простой чем периферическая катетеризация) и большей вариабельностью катетеров. При верном расположении кончика катетера даёт более объективную информацию о преднагрузке правого сердца. Показатели, снимаемые центральным катетером при этом доступе, служат косвенным ориентиром сердечного выброса. Катетеры, установленные в яремную вену легче содержать в чистоте.

Рис.1^ Доступ через яремную вен
2.Через вены голени- латеральные вены или вену сафена (катетеризация каудальной полой вены).Оптимальным местом локализации кончика катетера является место слияния правой и левой подвздошных вен в каудальную полую вену.
Данный доступ не всегда возможен у мелких собак и кошек ввиду большого диаметра пункционной иглы и катетера, выпускаемых для взрослых людей. У крупных животных с достаточно большим диаметром вен может не хватить длины катетера для катетеризации нижней полой вены. Катетеризация бедренной вены могла бы решить эти проблемы, но она технически сложнее чем катетеризация яремной вены или вены сафена, поэтому в ветеринарии практически не используется. Кроме того, несмотря на существующую корреляцию между давлением в краниальной и каудальной полых венах измерения, проводимые во внутригрудной вене, предпочтительнее.

Катетеры, установленные подобным образом, из-за небольшого диаметра пунктируемого сосуда плотно прилегают к стенке вены на большом её протяжении. Это повышает риск развития тромбофлебитов, искажает кривую ЦВД при мониторном измерении и не позволяет проводить быстрые инфузии.

У собак через латеральную, у кошек через медиальную

вену сафена.

Рис.2^ Доступ через вены голен
Шаг 2. Выбор катетера и катетеризация

Все катетеры используемые для катетеризации центральных вен можно разделить на три группы:

1.^ Катетер на игле. Аналогично периферическим катетерам состоит из иглы и надетого на неё катетера. После пункции вены по игле спускается в сосуд катетер. Катетеры такого типа особенно удобны для экстренной помощи, т.к. экономят много времени, но гибкость длинной иглы иногда затрудняет направление её хода. В практике используется редко.

2.^ Катетер через канюлю. Сюда можно отнести катетеры типа Cavafix выпускаемые фирмой B/Braun. Вена пунктируется иглой, на которую надета пластиковая канюля. После попадания в просвет вены канюлю продвигают в сосуд и удаляют иглу-стилет. После этого, используя стерильный прозрачный чехол, через канюлю в просвет вены вводят длинный катетер.

Это более простой, быстрый и относительно недорогой способ катетеризации центральных вен, благодаря чему часто исп. в реанимации. Благодаря длине катетера есть возможность обеспечить любой доступ несмотря на размер животного. Однако имеются и недостатки: во-первых, катетеры такого типа чаще всего имеют только один канал, что не всегда бывает оправдано, т.к. нет возможности проводить инфузионную терапию одним или несколькими растворами и при этом проводить мониторинг ЦВД. Во-вторых, они имеют большую длину, что не позволяет проводить инфузию в высоком темпе.

Рис.3 ^ Набор Cavafix

3.Катетер по проводнику (техника Сельдингера, или Сельдинджера)

Самая распространённая техника. Катетеризация по Сельдингеру несколько сложнее перечисленных выше и требует большего количество времени и внимательности. Катетеры этого типа зачастую самые дорогостоящие. Но несмотря на это имеют ряд неоспоримых преимуществ. Вы всегда можете выбрать необходимое для вас количество каналов, при этом препараты и инфузии могут вводиться одновременно и не будут смешиваться друг с другом, т.к. каждый канал катетера открывается в разных точках. Соответственно отпадает надобность в постановке нескольких периферических катетеров. Сам катетер изготовлен из цертона- полиуретан, кот. при контакте с кровью становится очень мягким и гибким. Кроме того, катетер имеет антибактериальное покрытие.

К недостаткам можно отнести высокую стоимость и невозможность катетеризировать каудальную полую вену у животных катетерами этого типа.

К этому же типу можно отнести подключичные катетеры, которые мы и наши коллеги привыкли использовать для катетеризации уретры у котов. Подключичный катетер прост, удобен и доступен по цене. Но он не обладает всеми вышеперечисленными преимуществами. Подключичный катетер с лёгкость устанавливается у любой кошки в яремную вену и его длина оптимальна для взрослых кошек с массой от 3 кг.

Рис.4 ^ Подключичный катетер, установленный у взрослой британской кошки

Сначала пунктируется вена, затем через иглу в просвет сосуда вводится проводник-леска (подключичный катетер) или ангиографический проводник-струна в оплётке из металической спирали (Certofix). Извлекается игла и по проводнику в сосуд вводится дилататор (расширитель)(Сertofix). После извлечения дилататора по проводнику вводится катетер на необходимую глубину и проводник извлекается. Канюля катетера фиксируется к коже при помощи прилагаемых в наборе зажимов с крылышками (Certofix).

Рис. 5 ^ Набор Certofix

Шаг 3. Идентификация месторасположения кончика катетера

Как упоминалось выше при катетеризации краниальной полой вены кончик катетера должен находится в пределах грудной полости, оптимально- у входа в правое предсердие. При катетеризации каудальной полой вены кончик катетера должен находится в каудальной полой вене, оптимально- в месте впадения подвздошных вен в каудальную полую.

Рис. 6 ^ Оптимальные точки катетеризации центральных вен у собаки.

Итак, вы провели катетеризацию центральной вены. Необходимо удостовериться в верной локализации катетера. Для этого существуют несколько способов.

^ По мениску водного столба в манометре (информативен только при катетеризации краниальной полой вены).

При верной установке катетера наблюдаются небольшие колебания мениска жидкости в такт с сердцебиением (не всегда заметны) и большие колебания, связанные перепадом внутригрудного давления на вдохе и выдохе.

Сильные колебания, связанные с сердцебиением свидетельствуют о попадании кончика катетера в правое предсердие. Это будет повышать показатели ЦВД.

^ По рентгеновским снимкам. Этот способ будет более информативен, если в катетер на момент снимка ввести 1-2 мл контрастного вещества, например «Визипак».

Рис.7 ^ Катетеризация проведена правильно

Рис.8 Катетеризация проведена не верно

Шаг 4 Измерение ЦВД

Животное размещаем в правом боковом, левом боковом или положении на груди. Боковое лежачее положение является предпочтительным. ЦВД, полученное из правого или левого бокового положения не имеет существенных различий. При последовательных измерениях пациент должен быть размещён в одном и том же положении. Точкой отсчёта является правое предсердие. У животного на боку это уровень рукоятки грудины, у животного лежащего на груди это плечелопаточный сустав. Всё что выше этой точки в см водного столба и есть ЦВД.

ЦВД можно замерить вручную при помощи водного манометра (можно использовать систему для инфузий) и линейки, или при помощи монитора с встроенной функцией измерения ЦВД.

ЦВД, измеренное вручную, это потенциально завышенный результат (завышение от 0.5 до нескольких сантиметров). К тому же это некий средний за время сердечного цикла уровень ЦВД, не вполне точно отражающий величину конечно-диастолического давления в правом желудочке. Помните и о «человеческий факторе», который оказывает большое влияние на результат измерения. Поэтому выводы следует делать только основываясь на наблюдении в динамике, а не на конкретной цифре ЦВД.

Рис. 9 ^ Измерение ЦВД вручную

Рис 10.Флеботонометр в операционной
Измерение ЦВД при помощи монитора является предпочтительным у животных в критическом состоянии, т.к. позволяет проводить непрерывный и точный мониторинг ЦВД с помощью электронного датчика давления. Кроме того, монитор проводит непрерывные замеры ЦВД в синхронном сопоставлении с ЭКГ. Это позволяет проводить дифференциальную диагностику некоторых серьёзных кардиологических или пульмонологических расстройств.

Нормальные показатели ЦВД варьируются по разным источникам от 0 до 10 см. вод.ст. В среднем у здорового животного обычно это 5-7 см.вод.ст. Показатели 7-10 см. вод. ст. считаются нормальной волемической нагрузкой при проведении инфузионной терапии.

^ Шаг 5. Интерпретация

Повышение ЦВД

В целом обусловлено перегрузкой обьёмом, вазоконстрикцией, правожелудочковой недостаточностью (нап. регургидация трикуспидального клапана), патологией лёгких (отёком лёгких, ХОБЛ, ТЭЛА) плевральным или перикардиальным выпотом, пневмотораксом, ИВЛ, повышением внутрибрюшного давления (воспалительные процессы, гемоабдомен, большие брюшные массы и пр.)

Снижение ЦВД

Гиповолемия. Дегидратация. Вазодилатация.

Во всех случаях требуется восполнение обьема!

У гиповолемичных пациентов добиваемся повышения водного столба, но его повышение в среднем на 3-5 см в час служит показанием для снижения темпов инфузии

При кровопотере обычно происходит небольшое повышение ЦВД за счёт вазоконстрикции, затем при проведении инфузий показатель приходит в норму или падает, если инфузия не корректна или не проводится совсем.
^ Шаг 6. Уход за катетером

Необходимо проводить регулярные осмотры и обработки места пункции, менять повязку. Можно использовать любые наружные антисептики (обычно «Террамицин»). Антибактериальные мази использовать нежелательно. Следует заполнять катетер гепаринизированным раствором когда он не используется.
Литература:

1.BSAVA “Manual of canine and feline emergency and critical care”. Lasley King and Amanda Boag/ Second edition. 2007

2. Magder S. “How to use central venous pressure measurements”. Curr Opin Crit Care 2005;

3. Riel DL. “Jugular catheterization and central venous pressure”. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2005

4.Hopper K. “Hypovolemia: how to measure the unmeasurable”. Int Vet Emerg Crit Care Symp 2006

5. Hansen B. “Technical aspects of fluid therapy.” In: DiBartola SP, ed. “Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice”

. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2006

6. Deborah C. Silverstein, Kate Hooper “Small Animal critical care medicine». 2009