zabika.ru 1

Раннее детство.


Душевный мир младенца стал предметом серьезных исследований еще позже: лишь в последние 2-3 десятилетия. Соответственно менялись и представления о психической патологии детского возраста. Как известно, большинство экспериментальных фактов, относящихся к раннему детству были получены в последние несколько десятилетий.

В психиатрии долгое время бытовал взгляд, что психический аппарат младенца настолько незрел, что большинство известных психопатологических синдромов и психических заболеваний или не наблюдаются совсем или проявляются в виде соматовегетативной симптоматики. Исключение делалось лишь для небольшого перечня тяжелых психических заболеваний: шизофрении, эпилепсии, раннего детского аутизма и олигофрении

В связи со всем вышесказанным следует считать чрезвычайно важным событием в мировой психиатрии появление классификации психических расстройств раннего детства, созданной большим коллективом ведущих клиницистов и ученых европейских стран, Канады и США. Классификация является мультиаксиальной и включает 5 осей. Каждая из них образует отдельную категориальную плоскость, не пересекающуюся с остальными 4-мя: 1. Ось первичного диагноза, 2.Ось характеристики психо-социальных взаимосвязей младенца и семьи, 3. Ось сопутствующих психических или психо-речевых расстройсств развития, соматических или неврологических расстройств, которые представлены в международной классификации ICD-10 и других существующих классификациях.Ось 4 предназначена для характеристики ведущего психо-социального стрессора, если он имеет значение в происхождении психопатологического расстройства. Ось 5 представляет функциональный диагноз, характеризующий уровень адаптации и психоэмоциональной зрелости ребенка.

В настоящем сообщении мы остановимся на кратком описании первой оси то есть основных психопатологических синдромов, специфичных для раннего детства.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

К "Расстройствам, связанным с травматическим стрессом", авторы относят реактивные состояния, вызванные острыми или хроническими психотравмами. Как правило тематика психотравмировавших событий многократно повторяется в игровых сюжетах ребенка, повторяющихся вопросах на эту же тему, что сопровождается ночными кошмарами, повышенной тормозимостью, избеганием социальных контактов, психомоторным регрессом с утерей недавно усвоенных навыков, расстройствами сна, появлением разнообразных страхов и другие проявления довольно подробно описанные в литературе Т.Симсон.
Рубрика " Аффективные расстройства"применяется в тех случаях, когда последние носят не избирательный (по отношению к определенному лицу или ситуации), а генерализованный характер.

"Синдром повышенной тревожности", проявляющийся в неадекватно высоком уровне тревоги или страхах возникающих в обычных повседневных ситуациях. Это могут быть: чрезмерная тревога в ситуации кратковременной разлуки с родными, боязнь посторонних (у детей старше 8 мес.), немотивированные состояния панического страха, ажитации, чрезмерная тормозимость, сохраняющиеся на протяжении не менее чем 2 недель и перемежающиеся состоянием благополучия.

"Расстройство настроения: затяжное переживание утраты, реакция горя" то есть реактивное состояние, проявляющееся в протестном поведении, отчаянии, отвержении близких, возникающее вследствие утраты самого близкого человека. Симптомы, в которых проявляется данное состояние могут быть весьма различными: плач и поиски отсутствующего родителя, избегание эмоциональных контактов с печальным безрадостным выражением лица, значительное ограничение спектра эмоциональных реакций, нарушения сна и пищевого поведения, реакции отвержения к другим близким людям.

"Расстройство настроения: депрессия раннего возраста" включает такие симптомы, как явления подавленности, снижение интереса и потеря удовольствия от обычных для ребенка форм активности, ограничение социальных контактов, снижение инициативы, расстройства сна, пищевого поведения, потеря в весе. Данное состояние должно длиться не менее 2 недель. Сюда не включаются состояния , вызванные психосоциальной депривацией, а также кратковременные легкие ситуационные расстройства настроения.


«Смешанные расстройства эмоционального поведения (реагирования).» Данный диагноз используется в тех случаях, когда на первый план в клинической картине выступает ограничение способности к выражению адекватных для данного возраста эмоциональных реакций. Это проявляется в таких симптомах, как неспособность выражать такие эмоции как удовольствие, неудовольствие, радость, гнев, страх, любопытство, смущение, огорчение, восторг и др. соответственно возрастным возможностям. В менее тяжелых случаях пречисленные эмоциональные реакции становятся менее живыми и выразительными. Это может сопровождаться ограниченными способностями к социальным контакта, сотрудничеству, негативистическим поведением. Если ребенок отстает в развитии, то данный диагноз применяется тогда, когда характер эмоциональных реакций не соответствует уровню развития ребенка.

"Нарушения формирования половой идентичности" - проявляются, обычно, в период сенситивный для формирования половой идентичности (примерно 2-4 года). Симптомами данного расстройства являются: стойкое желание быть лицом противоположного пола или настойчивые утверждения ребенка, что он на самом деле является лицом противоположного пола, предпочтение одежды более свойственноой противоположному полу, устойчивое предпочтение игр, характерных для противоположного пола и пртнеров - детей противоположного пола; проявления психологического дискомфорта, если кто-либо подчеркивает истинный пол ребенка, высказывания, например, у мальчиков о том, что пенис со временем исчезнет, у девочек отказ от уринации в позиции сидя, утверждения, что они не хотят увеличения грудных желез и менструаций в будущем. При этом обычно отсутствуют аномалии биологических признаков половой принадлежности, гермафродитизма и т.п.

"Реактивное расстройсство, связанное с дефицитом ухода и внимания". Вышеуказанные причины в случаях, если они имеют значительную интенсивность и длительность препятствуют формированию у ребенка базового чувства безопасности и привязанности. К этому же может привести частая смена лиц, ухаживающих за младенцем или депрессия у родителей. Подобные обстоятельства возникают обычно при длительной госпитализации ребенка без родителей. В России подобные расстройсства кроме того, нередко возникают при помещении ребенка из семьи в сиротское учреждение.


Симптоматика выражается в том, что ребенок не вступает в социальные контакты, или дает амбивалентные, противоречивые социальные реакции. Например, намерение идти на контакт с родителем и одновременно избегание его, чрезмерная настороженность, повышенная тормозимость, равнодушие к социальным контактам (апатия). Иногда ребенок проявляет неадекватную для данного возраста неразборчивость в социальных контактах в сочетании с повышенной их активностью (например, чрезмерную общительность с незнакомыми людьми).

" Расстройства адаптации", ситуационно обусловленные (данный диагноз ставится в случаях, если они не подпадают ни под одну из вышеуказанных рубрик). Обычно они незначительны по тяжести и длятся от нескольких дней до 4 месяцев. Симптоматика может носить аффективный (подавленность, замкнутость) или поведенческий характер (протестные реакции, отказ идти спать, регресс навыков опрятности).
" Расстройства регуляции психических процессов" - впервые проявляются в раннем детстве. Они характеризуются в трудностях для ребенка управлять своим поведением, координировать и контролировать физиологические, сенсорные, моторные процессы, организовывать внимание и аффективные процессы (поддерживать состояние покоя или активности, адекватно проявлять положительные эмоции). Выделяются 4 типа подобных расстройств, каждый из которых характеризуется сочетанием характерного рисунка поведения и определенных сенсорных или сенсо-моторных процессов или нарушений регуляции психической активности (сочетание того и другого является обязательным условием для выбора данного диагноза).

К числу симптомов, в которых могут проявляться подобные расстройства относятся, например, аритмичное дыхание, вздрагивания, икота, дезорганизация общей моторной координации, толчкообразный характер движений, нарушения тонкой моторной координации, расстройства внимания , импульсивное поведение, расторможенность, ригидность аффекта, ограничение аффективного реагирования (аффективная уплощенность), нарушения сна, пищевого поведения, выделительных функций, речевые и когнитивные недостатки (всего перечисляется 16 патогномоничных для данного диагноза групп симптомов).


Как уже было упомянуто выше, различаются 4 типа данных расстройств:
1) Гиперсенситивный: а) пугливые, сверхосторожные, со страхами, б) негативистичные, непослушные, упрямые. 2) Гипореактивные: а) избегающие социальных контактов, трудно вовлекаемые в социальное взаимодействие, пассивные, создают впечатление отстающих в развитии или депрессивных, склонны к стереотипиям, слабо выражено исследовательское поведение; б) погруженные в свой внутренний мир, мечтатели, одиночки
3) Моторно дезорганизованные, импульсивные, расторможенные, иногда - агрессивные, дефицит чувства опасности
4) Смешанный тип


" Нарушения сна" - если это единственное проявление расстройства. Проявляется в виде трудностей засыпания, частыми пробуждениями, ночными страхами. Данный диагноз не используется, если расстройства сна связаны с реакцией травматического стресса, нарушениями психической регуляции поведения, психотравмирующей ситуацией в семье, повышенной тревожностью.

" Нарушения пищевого поведения" Данный диагноз ставится, если у ребенка не устанавливается регулярный стереотип пищевого поведения в соответствии с чувством голода или насыщения. Диагноз первичного нарушения пищевого поведения не ставится, если оно обусловлено вышеперечисленными расстройствами, мультисистемным расстройством развития (аутизм и сходные состояния), интраоральной тактильной гипо- или гиперсенситивностью, ращелиной твердого неба. Расстройства пищевого поведения, наблюдающиеся и в другие возрастные периоды и классифицирующиеся в ICD-10, указываются в оси III.

" Расстройства коммуникации и эмоционального контакта".
К этой категории относятся два типа расстройств:
а) первазивные расстройства развития (ПРР) (детский аутизм, синдромы Каннера, Аспергера, Ретта, Геллера, ранняя детская шизофрения), классифицируемые в ICD-10

б) мультисистемное расстройство развития (МРР), проявляющиеся в частичных затруднениях коммуникации (вербальной и невербальной) и эмоционального контакта с родителями (не вполне удовлетворяющие критериям типа /а /), нарушениях слухового анализатора, значительные нарушения в анализаторах других модальностей и способностей к планированию и организации моторного поведения. Данный тип расстройства введен в классификацию так как в раннем возрасте нередко встречаются атипичные синдромы, которые трудно однозначно причислить к детскому аутизму, что впоследствии подтверждается более благополучным развитием коммуникативных способностей. Можно полагать, что МРР является нередко следствием сенсорных, сенсо-моторных или когнитивных нарушений развития ребенка, то есть имеет вторичную природу. По мере созревания, смягчения сенсо-моторных нарушений коммуникативные возможности существенно улучшаются. Выделяются 3 синдромальных варианта МРР: A, B и C. Дети с синдромом А характеризуются состоянием апато-абулии, грубыми нарушениями моторной организациии поведения, отличаются резко сниженной реактивностью по отношению к внешней стимуляции, склонностью к стереотипиям и самостимуляции. Данный симптомокомплекс можно диагностировать у детей не младше 5 мес. (когда в норме уже правомерно ожидать элементарные проявления произвольного поведения).


Дети склонны к персевераторной двигательной активности и бурно реагируют на любые перемены в их жизненном укладе. Им в большей степени, чем при типе А доступны произвольные, организованные формы поведения, но имеются обычно сенсорные, сенсо-моторные проблемы и нарушения моторной организации поведения. Они могут демонстрировать реакции негативизма или избегания. Данный симптомокомплекс диагностируется не ранее 9 месяца жизни.

При подтипе С можно наблюдать более развитые формы взаимодействия с окружающими людьми, хотя они проявляются эпизодически и фрагментарно. Они используют элементарные коммуникативные жесты, вокализации, элементы предметной игры со взрослым ( обмен игрушками). Они нетерпимы к переменам в жизни и окружающей обстановке, демонстрируют тенденцию к персевераторной деятельности. Эти дети более доступны к вмешательству в их деятельность взрослого, которое можно превратить во взаимодействие. .

На самом деле за такими приобретенными качествами, свойствами характера, поведения в данном случае стоит только один врожденный инстинкт — импринтинг, который наиболее мощно «работает» в самые первые мгновения, часы, дни, месяцы, годы жизни и со временем ослабевает. Поэтому внутриутробный период имеет огромное значение в развитии, формировании индивида, его психики, характера, духовно-нравственных качеств. Теперь уже установлено, что плод слышит, двигается, «работает» ручками и ножками, выражает свои эмоции — радость, неудовольствие, раздражение, страх, чувствует, улыбается, различает настроение, состояния, отношение к нему матери и т.п. Специальные исследования показали: каким-то непонятным образом зародыш «узнает», что мать решила от него избавиться — сделать аборт, — и выражает «ужас», «протест».

Только в младенчестве каждый без исключения (разумеется, когда нет каких-либо чрезмерных отклонений и патологий) способен научиться ходить и говорить, приобрести множество других важнейших знаний, умений, навыков. Каким образом, с помощью каких средств младенцы учатся, да еще так поразительно успешно, остается пока тайной за семью печатями. Ведь, например, когда они осваивают речь, взрослые не могут что-либо подсказать, посоветовать и уж тем более приказать, заставить, напугать, наказать. То есть использовать обычный арсенал своих дидактических средств, который обычно используют впоследствии. Если при обучении ходьбе младенец еще может наблюдать за взрослыми и подражать им, пользуясь врожденным подражательным инстинктом, то, овладевая речью, он не видит, как работают при разговоре язык, гортань, голосовые связки, полость рта, дыхательный аппарат взрослого, и не может им подражать.


Самое любопытное и важное — что, овладев речью, ребенок как бы утрачивает свой гениальный познавательный дар, свою дидактическую самостоятельность, независимость, все больше используя дидактику взрослых и все больше нуждаясь в их помощи для своего дальнейшего развития. То есть между бессловесным и словесным периодами развития как бы существует некоторый невидимый барьер, некая граница, где осуществляется переход от одного типа познания к другому, принципиально отличному от первого и многократно уступающему ему в эффективности.

Весь психический аппарат человеческого организма тоже разделен на две разновеликие, сознательную и бессознательную, части, действующие преимущественно совершенно независимо друг от друга и к тому же в совершенно различных режимах. Причем бессознательная часть по объемам выполняемой работы и силе воздействия на весь организм в неимоверное число раз превосходит сознательную.

Все вышеуказанное свидетельствует, какое внимание общество должно уделять материнству и раннему детству. Помимо пересмотра, перестройки порядков в роддомах, внедрения современных техник ведения родов, подготовки и переподготовки медперсонала, совершенно иным должно стать и отношение к отцам и матерям. Девочек с самых ранних, дошкольных лет и вплоть до послеродового материнства придется тщательно готовить и учить. И точно так же тщательно готовить мальчиков к роли мужей и отцов. Теперь уже известно, что самым опасным для плода является период после зачатия, первые недели и месяцы, когда происходит большинство выкидышей. Именно в это время (как, впрочем, и на всем протяжении беременности) женщина нуждается в особо заботливом отношении к себе, в нормальном, без чрезмерных нагрузок, стрессов и потрясений, здоровом жизненном режиме.