zabika.ru 1

Перфоративная язва желудка


и двенадцатиперстной кишки

Классификация (В.С.Савельев и соавт., 1976):

Этиология: язвенные и гормональные

По локализации:

А - язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки.

Б – язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.

По течению:

А – прободение в свободную брюшную полость.

Б – прободение прикрытое.

В – прободение атипичное (в полость малого сальника, в отграниченную полость, в забрюшинное пространство, двойную перфорацию, сочетание с кровотечением).

Классификация по фазам развития клинической картины:

1. Фаза абдоминального шока (до 6 часов после перфорации)

2. Фаза мнимого благополучия (6-12 часов)

3. Фаза распространенного перитонита

Диагностическая программа

Анамнез: При перфорации в свободную брюшную полость характерной жалобой является внезапно возникшая сильная боль в эпигастрии, сравнимая с ударом кинжала, «кинжальная боль». Боль постоянного характера распространяется по правым отделам живота или по всему животу. Интенсивность жалоб может уменьшаться в период «мнимого благополучия». Как правило, боль возникает без продромального периода, на фоне нормального самочувствия. Иногда возникает однократная рефлекторная рвота.

При прикрытой перфорации, остро возникшие боли начинают быстро стихать. Для перфорации в изолированную брюшную полость характерно наличие строго локализованных болей, не имеющих тенденции к распространению. Сочетание перфорации с гастродуоденальным кровотечением проявляется сильными абдоминальными болями, кровавой рвотой и меленой.

При забрюшинной перфорации наблюдаются поясничные боли, прогрессирующее повышение температуры и другие признаки забрюшинной флегмоны.

Объективные данные:

Степень выраженности клинических проявлений зависит от времени, прошедшего после перфорации (фаза шока, фаза мнимого благополучия, фаза перитонита). В первые часы после перфорации при осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного на правом боку с подтянутыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота, особенно в эпигастральной области, и резко выраженная болезненность – «доскообразный живот». Пациент старается ограничивать движения и не изменять положения тела из-за сильных болей. Симптомы раздражения брюшины положительны во всех отделах (Щеткина-Блюмберга, болезненность при покашливании и легкой перкуссии).


Перкуторно – иногда можно определить уменьшение или исчезновение печеночной тупости, тимпанит, притупление в отлогих отделах. Аускультативно – перистальтика резко ослаблена или отсутствует, шум трения брюшины в эпигастрии. Язык обложен, сухой. Пульс – склонность к брадикардии.

К концу первых суток нарастает клиника распространенного перитонита: интоксикация (повышение температуры, слабость, явления интоксикационной энцефалопатии), симптомы обезвоживания (сухой язык, тахикардия, снижение артериального давления, уменьшение диуреза), признаки пареза желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, тимпанит, исчезновение перистальтических шумов).

При прикрытой перфорации напряжение мышц и болезненность живота уменьшается. Боль и болезненность при этом могут локализоваться в правой половине живота и правой подвздошной области (по месту скопления экссудата и дуоденального содержимого).

Сочетание перфорации и кровотечения проявляется картиной перфоративного перитонита и анемизацией (бледность, тахикардия, артериальная гипотензия, снижение гемоглобина и ОЦК). При этом в рвотных массах обнаруживается «кофейная гуща», иногда в сочетании со сгустками крови.

Лабораторное обследование:

Характерных лабораторных признаков перфорации нет. В анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

Инструментальное обследование:

Для диагностики перфоративной язвы используются: рентгенография брюшной полости, с захватом поддиафрагмальных пространств, пневмогастрография, ФГДС, УЗИ, лапароскопия.

Обзорная рентгенография брюшной полости с захватом поддиафрагмальных пространств, как правило, выявляет «серп» под правым куполом диафрагмы.

При отсутствии «серпа», но обоснованных подозрениях на перфорацию показано проведение пневмогастрографии: зондирование желудка с введением воздуха при помощи зонда Жане до появления отрыжки воздухом и повторной рентгенографии брюшной полости. Подобная тактика, как правило, позволяет диагностировать прикрытую перфорацию.


При наличии ФГДС возможно вместо зондирования провести эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с дальнейшей обзорной рентгенографией.

УЗИ позволит определить наличие или отсутствие жидкости и воздуха в брюшной полости. При наличии жидкости без воздуха показано проведение лапароскопии.

При помощи лапароскопии возможно увидеть область перфорации, определить объем и распространенность желудочно-дуоденального содержимого по брюшной полости, стадию перитонита.
Необходимое замечание: При наличии классической клинической картины нет смысла в расширении инструментального диагностического обследования, что требует дополнительного времени и может утяжелить состояние больного.

NB! Таким образом, имеются три «кита» диагностики перфоративной язвы:

«Кинжальная боль»

«Доскообразный живот»

«Серп» под правым куполом диафрагмы.

Трех этих критериев достаточно для обоснования необходимости оперативного вмешательства.

Что необходимо помнить?

Особые трудности в диагностике представляют атипичные перфорации язв (по линии nudae, в полость малого сальника, забрюшинную клетчатку). При обоснованных подозрениях на атипичную перфорацию показана лапароскопия или лапаротомия.

С чем необходимо дифференцировать перфоративную язву?

Перфоративную язву необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, расслаивающейся аневризмой аорты, инфарктом миокарда.

В виде таблицы мы отразим схожесть клиники этих заболеваний и те инструментальные способы обследования, которые позволят дифференцировать их от перфоративной язвы:

Заболевание

Схожесть клиники

Отличие


Острый аппендицит


Боль сначала появляется в эпигастрии, затем спускается в правую подвздошную область.

Возможна рефлекторная рвота.

1.Отсутствие свободного газа под диафрагмой.


Острый холецистит


Боль, иногда внезапная, возникает в эпигастрии и правом подреберье.

1. Отсутствие свободного газа под диафрагмой.

2. УЗИ покажет наличие конкрементов и растянутый желчный пузырь (более 10 см).

Панкреатит

Сильная боль в эпигастрии.

1.Многократная рвота.

2.Повышение уровня диастазы мочи и амилазы крови.

3. Отсутствие свободного газа под диафрагмой.

Расслаивающая аневризма аорты

Сильная боль в эпигастрии.

1.Аускультативно в эпигастрии шум турбулентного течения

2. Отсутствие свободного газа под диафрагмой.

3. При УЗИ возможно определить формирующуюся аневризму.

Инфаркт миокарда

Сильная боль в эпигастрии.

1. Признаки ишемии на ЭКГ



3. Врачебная тактика

Установление диагноза перфоративной язвы (перфорации полого органа) является абсолютным показанием к госпитализации больного в хирургический стационар и экстренному оперативному вмешательству.

4. Предоперационный период

Что необходимо сделать до операции?

1. Объяснить больному и его доверенному лицу суть заболевания и заручиться письменным информированным согласием на операцию.


2. При клинике давностью более 12 часов, при снижении артериального давления и явлениях гиповолемии необходимо провести инфузионную терапию, объем которой определяется нормализацией показателей АД, пульса, ЦВД и диуреза.

3. Предоперационная антибиотикопрофилактика абсолютно показана у больных с давностью перфорации более 12 часов и должна включать цефалоспорин (1,0 гр.) и метронидазол (100,0 мл.). При перфорациях менее 12 часов антибиотикопрофилактика скорее носит рекомендательный, чем обязательный характер.

4. Больному старше 45 лет еще в приемном покое необходимо сделать ЭКГ, проконсультировать терапевтом и, при необходимости, согласовать с ним предоперационную подготовку.

4. Побрить операционное поле.

5. Сделать премедикацию.

6. Ввести зонд в желудок.

Что делать если больной отказывается от операции?

1. Заручиться письменным отказом больного от операции в присутствии доверенного лица или двух медработников, с обязательной подписью пациента или свидетелей.

2. Перевести больного в отделение реанимации и вести как больного с распространенным перитонитом с явлениями сепсиса.

3. Проводить терапию по Тейлору: поставить назогастральный зонд, опорожнить желудок (не промывать!) с дальнейшей активной аспирацией, назначить инфузионную терапию (в объеме не менее 3,5-4 литров в сутки) под контролем показателей АД, пульса, ЦВД, диуреза, инъекционные Н2-блокаторы, антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, метронидазол), обезболивающие средства.

3. Сообщить об отказе больного заведующему отделением, при его отсутствии - заместителю главного врача по лечебной работе или главному врачу.

NB! О чем необходимо помнить всегда:

1. Чем позже оперирован больной, тем выше летальность!

2. При давности перфорации более 12 часов, больного с перфоративной язвой необходимо рассматривать как больного с распространенным перитонитом, что требует проведения предоперационной подготовки. Критерием адекватно проведенной подготовки является нормализация АД, пульса, ЦВД и диуреза.


5. Интраоперационная тактика:

Цель:

Восстановление целостности ЖКТ, удаление желудочно-дуоденального содержимого, излившегося в брюшную полость.

NB! О чем необходимо помнить:

Ушивание и тампонирование являются методом выбора при операциях по поводу перфоративной язвы.

Этапы операции при стандартной ситуации:

К стандартной перфоративной язве относят перфорацию небольших размеров (как правило, менее 1 см.), располагающуюся на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Ушивание:

Применяется при перфорации язвы желудка и язвы дуоденум до 0,5 см.

1. Лапаротомия, ревизия желудка и двенадцатиперстной кишки, удаление экссудата из брюшной полости отсосом и влажными салфетками.

2. Проверить проходимость двенадцатиперстной кишки при помощи толстого желудочного зонда.

3. Накладывается три стежка (желательно рассасывающимся материалом), так чтобы средний стежок проходил через середину прободного отверстия, захватывая всю толщу стенки, приблизительно в 5 мм от края перфорации. Верхний и нижний серозно-мышечные швы накладывают по типу «гофрированного» кишечного шва.

4. Далее накладывают второй ряд швов.

5. По периметру ушитой перфорации подшивают прядь большого сальника.

Тампонирование:

Применяется при размерах прободного отверстия дуоденум 0,5 – 1,0 см.

1. Лапаротомия, ревизия желудка и двенадцатиперстной кишки, удаление экссудата из брюшной полости отсосом и влажными салфетками.

2. Проверить проходимость двенадцатиперстной кишки при помощи толстого желудочного зонда.

3. Выбирается ближайшая к прободному отверстию наиболее мобильная прядь большого сальника и обшивается двумя круговыми стежками.

4. Свободные концы нитей проводятся через прободное отверстие изнутри наружу на расстоянии 1,5 см от края язвы на расстоянии 1,0 см друг от друга по типу П-образного шва.


5. По периметру перфорации обшивают ближайшими участками большого сальника.

Операции при нестандартной ситуации:

К нестандартным ситуациям можно отнести перфорации больших каллезных, пенетрирующих язв, перфорацию рака желудка, перфорацию на фоне пилородуоденального стеноза, перфорацию на фоне кровотечения.

1. Перфорация большой каллезной язвы желудка.

Опасность: попытка прошивания приводит к прорезыванию швов и увеличению в размерах перфоративного отверстия.

Что делать? 1. Методом выбора при перфорации большой каллезной язвы желудка и отсутствии распространенного гнойного перитонита является резекция желудка по одному из вариантов (Б-1, Б-2, Ру).

2. При наличии распространенного гнойного перитонита и у больных старческого возраста с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями возможно выполнение ушивания перфоративной язвы.

3. При невозможности надежно герметизировать прободное отверстие при помощи тампонирования можно ввести в перфоративное отверстие дренаж (катетер Фоллея), сформировать гастростому по типу Топровера. Для надежности вокруг дренажа подшить сальник.
2. При наличии подозрения на перфорацию рака желудка:

Необходимо выполнить биопсию краев язвы. Дальнейшая интраоперационная тактика не отличается от предыдущей. Но после операции необходимо согласовать дальнейшую тактику ведения с онкологом.

3. Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в окружающие органы.

Опасность: попытка ушивания и тампонирования без выделения всей окружности прободного отверстия приводит несостоятельности. После выделения всей окружности больших язв, двенадцатиперстная кишка может представлять двустволку. При этом проксимальный и дистальный конец соединяются тканевым мостиком.

Технически важные детали: Первым этапом операции является мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру-Клермону. При этом выполняется рассечение брюшины и рубцовых наложений по латеральному и медиальному контуру двенадцатиперстной кишки. Далее по латеральному краю рассекается ретродуоденальная фасция, и хирург проникает за головку поджелудочной железы. Необходимо спуститься вдоль кишки и пересечь между зажимами связку (Клермона), фиксирующую нижний изгиб. Этим приемом создается достаточная мобильность ДК, что позволяет снять натяжение с линии швов при операциях ушивания, пилоропластики и резекции желудка.


Что делать? Перфорация большой каллезной пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки является показанием к резекции желудка. При наличии ограниченных технических возможностей, а также при перфорации небольших по размеру пенетрирующих язв, после выделения всей окружности прободного отверстия, возможно выполнить тампонирование прободного отверстия свободной прядью сальника или ушивание.

4. Перфорация на фоне стеноза (когда толстый желудочный зонд не проходит в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки).

Опасность: ушивание язвы в этой ситуации, часто приводит к развитию гастростаза, несостоятельности ушитого прободного отверстия или развитию желудочного эрозивного кровотечения.

Что делать? Ушивание (тампонирование) перфоративного отверстия с наложением обходного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом в сочетании с двухсторонней стволовой ваготомией.

5. Перфорация на фоне кровотечения.

Если у больного при зондировании желудка имеется примесь крови или кофейной гущи, то необходимо выполнить ФГДС, с целью визуализации источника кровотечения. Обычно источником кровотечения в этой ситуации является или прободное отверстие или «зеркальная» язва двенадцатиперстной кишки. При невозможности выполнить ФГДС, показана интраоперационная ревизия задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки или ревизия путем иссечения язвы по типу гастродуоденотомии.

Опасность: кровотечение, не менее серьезное осложнение, которое может привести к неблагополучному исходу.

Что делать: 1. При кровотечении из прободного отверстия необходимо его иссечь. Если имеет место прободение двенадцатиперстной кишки, то иссечение выполняется по типу гастродуоденотомии с переходом в пилоропластику по Финнею или Генеке-Микуличу.

2. При кровотечении из язвы задней стенки возможно выполнение иссечения язвы передней стенки с прошиванием язвы задней стенки тремя П-образными швами (по типу «Мерседес») с переходом в пилоропластику по Финнею. Эти операции необходимо дополнять двусторонней стволовой ваготомией.


Технически важные детали: Прошивание кровоточащей язвы двенадцатиперстной лучше проводить тремя швами, в проекции гастродуоденальной артерии и двух ее ветвей, по типу значка «Мерседеса» (правило трех лигатур). Обязательно необходимо провоцировать кровотечение для проверки качества прошивания.

Забрюшинная перфорация дуоденальной язвы.

Опасность: Как правило, установление диагноза перфорации язвы в забрюшинную клетчатку происходит на поздних сроках в стадию формирования забрюшинной флегмоны или абсцесса.

Что делать? Забрюшинная перфорация дуоденальной язвы определяется по наличию желчного пропитывания с пузырьками газа по медальному и латеральному контурам 12-перстной кишки. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация кишки по Кохеру-Клермону. Операция заканчивается дренированием забрюшинного пространства, для чего иногда необходима мобилизация восходящего отдела толстого кишечника.

Окончание операции:

Важным этапом является выполнение ревизии задней стенки желудка и 12-перстной кишки для исключения сочетанной перфорации. Необходимо тщательно осушить брюшную полость. Через отдельный прокол в нижней точке правого подреберья подводится дренаж к Винслееву отверстию и проводится назоинтестинальный декомпрессионный зонд, так чтобы дистальный его конец находился за Трейтцевой связкой, а проксимальное отверстие было бы в кардиальной части желудка. Необходимо зафиксировать зонд, чтобы больной не удалил его случайно при выходе из наркоза или во сне.

Послеоперационное ведение

1. Динамический контроль состояния больного: АД, пульс, ЧДД, температура, диурез, количество поступления по зонду и дренажам.

2. Коррекция вводно-электролитного баланса: Общий суточный объем инфузий контролируется показателями гематокрита и диуреза и достигает 3,5-4 литров, с учетом потерь по зонду. Инфузии начинают с кристаллоидов, заканчивают растворами глюкозы и коллоидов. Общий суточный объем целесообразно делить на две части (утреннюю и вечернюю).


3. Антибиотикотерапия: У больных при отсутствии гнойного перитонита и оперированных до 12 часов после перфорации от назначения антибиотиков после операции можно отказаться. У остальной группы пациентов целесообразно назначить антибиотики широкого спектра (цефалоспорины) и метронидазол сроком на 5-7 дней.

4. Обезболивающие средства: первые двое суток – наркотические анальгетики, затем переходят на обезболивающие препараты ненаркотического ряда.

5. Профилактика тромбоэмболических осложнений: гепарин - 2,5 тыс. Ед. Х 4 раза в день до 3 суток или до активизации больного. Отменяют постепенно, по одной инъекции в день. Вместо гепарина предпочтительнее применение фраксипарина по 0,3 Х 1 раз в день.

6. При наличии однопросветного зонда необходимо добиваться его проходимости путем периодического промывания. Если установлен двухпросветный зонд, то осуществляют постоянную аспирацию. Зонд удаляют после появления перистальтики.

7. Важно следить за дебитом отделяемого по дренажу брюшной полости. При благополучном послеоперационном периоде, цвет отделяемого брюшной полости меняется от серозно-геморрагического до серозного, с постепенным уменьшением дебита. Дренаж, при отсутствии отделяемого, удаляют на 3 сутки.

8. Противоязвенная терапия: Инъекционные Н2 - блокаторы (квамател 60 мг/сут), ингибиторы протонной помпы (лосек). При возможности питания per os применяют одну из схем эрадикационной терапии.

Примерная схема: ингибиторы протонной помпы + амоксициллин 2000 мг + кларитромицин 1000 мг / сут. Суточная доза делится на два приема. Курс лечения длится 7 дней.

9. Физический режим. При благоприятном течении садиться и вставать
разрешается с 3-4 дня, после удаления дренажей.

10. Диета. Пить воду малыми порциями разрешается после удаления зонда. Затем добавляются соки, кефир, овощной и рисовый отвар. Питание многоразовое малыми порциями. С 5 дня стол 1-А.

Критерии неблагополучного послеоперационного периода:


1. Сохранение интоксикации, гектического характера температуры более 6-7 дней.

2. Парез желудочно-кишечного тракта, не разрешающийся на фоне стимуляции кишечника.

3. Нарастание в динамике болевого синдрома.

Что делать при подозрении на неблагополучие в послеоперационном периоде?

1. Консультация опытных коллег, включая вызов хирурга по санавиации.

2. Исключить возможные сопутствующие осложнения: пневмонию, пиелонефрит, нагноение раны. Надо помнить, что у больных пожилого возраста на первое место выходит декомпенсация хронических заболеваний, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, а также тромбоэмболические осложнения.

3. Независимо от находок, необходимо с уверенностью исключить интраабдоминальные осложнения. К наиболее частым из них относятся несостоятельность ушитого прободного отверстия, желудочно-кишечное кровотечение, прогрессирующий перитонит:

Несостоятельность ушитого прободного отверстия.

Диагностика:

- УЗИ брюшной полости: показывает наличие патологического скопления жидкости (перитонит, абсцесс). Отсутствие жидкости в брюшной полости говорит в пользу экстраабдоминальных осложнений.

- Хромогастрофистулоскопия: при наличии дренажа брюшной полости per os дается раствор синьки (зеленки, свекольного сока, активированного угля). Появление окрашенной жидкости по дренажу говорит о несостоятельности. Отсутствия окрашивания не говорит об отсутствия несостоятельности!

- При невозможности исключить несостоятельность показана лапароскопия или лапаротомия.

Лечение: При диагностированной несостоятельности, в зависимости от причины, приведшей к ее развитию, возможно выполнение повторного ушивания с тампонированием, иссечения с пилоропластикой или резекции желудка.

К наиболее частым причинам несостоятельности прободного отверстия относятся: ушивание большой каллезной пенетрирующей язвы и ушивание прободного отверстия на фоне пилородуоденального стеноза. Поэтому во время релапаротомии необходимо устранить причину несостоятельности. При пенетрирующей язве показана резекция желудка. При пилородуоденальном стенозе возможно выполнение повторного ушивания с наложением гастроэнтероанастомоза.


Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта.

Диагностика:

ФГДС после промывания желудка.

Лечение: При наличии эрозий показана консервативная терапия. При кровотечении из зоны ушитой перфорации или сочетанной язвы показано проведение эндоскопического гемостаза. При невозможности или неэффективности – релапаротомия. При кровотечении из зоны ушитого прободного отверстия показано иссечение прободного отверстия с пилоропластикой по Финнею. При кровотечении из язвы задней стенки возможно выполнение пилоропластики по Финнею с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы или резекция желудка. Объем операции зависит от исходного состояния больного. Чем тяжелее больной, тем более щадящей должна быть операция.

Прогрессирующий перитонит без несостоятельности.

Лечение: смотри главу по лечению перитонита.

Что приводит к высокой летальности?

1. Поздняя операция (более 24 часов после перфорации).

2. Пожилой возраст. Декомпенсация хронических заболеваний.

3. Прогрессирующий перитонит.

4. Неправильный выбор метода операции.

Реабилитация

Больной, перенесший ушивание прободной язвы, должен расцениваться как пациент с невылеченной язвой, что требует проведения современной противоязвенной эрадикационной терапии, которая должна начинаться в стационаре. После выписки, которая при неосложненном послеоперационном периоде, осуществляется обычно на 10-12 сутки, больному рекомендуют диспансерное наблюдение участковым терапевтом или гастроэнтерологом по месту жительства, а также выполнение контрольного ФГДС через 6 мес.